巨大岩斜区脑膜瘤手术目标不是全切？保住脑干神经比切干净更重要

　　岩斜区脑膜瘤如果已经长得很大，手术目标不是把瘤子切得一颗不剩。这个位置深，紧贴脑干、三叉神经、面听神经和颈内动脉，肿瘤常常把神经血管包在里面，界面摸不清楚，硬要把每一块都刮干净，代价往往是肢体瘫痪、看东西重影、吞咽发呛。所以到了巨大这一步，主刀先把保住人和保住功能放在前面，留一点残瘤是计划内的事，不是手术没做好。很多家属一听不能全切就慌，觉得是医生水平不行，其实恰恰相反，知道哪里该停，才是这个地方手术最难的地方。

　　脑膜瘤本身大多是良性，但岩斜区这块地方不讲道理。它不像大脑浅表那种瘤子，推开了就能摘。这里的肿瘤是裹着神经长进去的，基底动脉就在正当中，是脑干和小脑的主供血，碰不得，哪怕短暂痉挛都可能造成脑干梗死。肿瘤和脑干的界面，软的硬的、粘连的钙化的包裹的，术前片子上看不全，进去才晓得能不能分得开。所以有经验的主刀不会在台上跟自己较劲，分到哪里安全就停在哪里。

　　有个患者，岩斜区一个5cm多的瘤，压得脑桥都偏了。其实对这么大的瘤，强行全切才是危险动作。手术在电生理监测下，一点点把肿瘤从脑干和血管上剥下来，能保的面神经、听神经尽量保，实在分不清的地方，宁肯留一点。这一步的取舍，比把瘤子拿光更重要。

　　留下的部分怎么办。不是不管，是交给随访和放疗。术后定期做增强核磁盯着，残瘤多数是懒的，一年半载不动，看着它就行，要是开始长了，辅以放疗把它的生长势头压住。放疗不是切不干净的补救失败，是巨大岩斜脑膜瘤治疗里本来就有的一环。

　　入路也围着保功能转。常用的是颞下经天幕联合前岩骨的方式，磨掉岩骨尖，换来多角度看清肿瘤和周围神经血管，不用使劲牵拉颞叶和小脑。这条路磨骨头不少，但比起为了躲骨头去硬拽脑子，代价划算。减少牵拉，本身就是减少损伤。

　　说到底，岩斜区的大瘤，衡量手术成不成功，不是看切没切到零，是看人醒过来，脑干稳不稳，神经保住了多少。那个五厘米的患者，术后能自己走路说话，残瘤留给核磁和放疗慢慢管，这就达到了这一步该达到的目标。

问：残留的瘤不马上放疗，会不会癌变或者疯长？

答：残瘤多数长得慢，恶变概率很低。术后固定增强核磁盯着，没动静就观察，真长了再辅以放疗也来得及，不用一留残瘤就慌。

问：这种大瘤手术后面瘫、看东西重影，能恢复吗？

答：多数暂时性的麻木和复视会随时间慢慢好转，关键看神经是被牵拉还是被离断。牵拉的能回来一部分，离断的难，所以台上保神经的每一步都是在换后面的恢复余地。

问：5cm多算晚期吗，是不是已经没救了？

答：脑膜瘤是良性，大小不等于晚期。五厘米确实大，但只要边界还清楚、没广泛侵进脑干，仍然可以手术，难的是保功能，不是没得做。

问：主刀会不会为了切干净硬来，家属怎么判断？

答：正规团队会把神经血管的安全放在最前面，术前谈话就会讲清楚哪里打算留残瘤、为什么留。只拍胸脯说一定切到零的，反而值得多问几句。