脑膜瘤Simpson分级前世今生：解析手术切除程度与复发率的关系

　　目前在国际上通行的Simpson分级上世纪是如何被提出来的？近来各国学者就其对复发脑膜瘤、不同病理分级、不同颅内位置的脑膜瘤、颅外脑膜瘤及其在现代多治疗模式下是否还具有等同效用的研究？本文带你一探究竟。

　　1957年，Donald Simpson在J. Neurol. Neurosurg. Psychia(IF:7.38)发表了颅内脑膜瘤术后复发的研究，提出了脑膜瘤手术的关键，为脑膜瘤手术治疗的界定和临床意义奠定了重要指导意义。研究中选取了1938年4月至1954年12月期间在拉德克利夫医院的242例完整颅内原发脑膜瘤病例，需要注意的是脊柱和原发性眶内脑膜瘤患者是被排除在外的。所以病例在手术或尸检中均已确诊，并再经过显微镜下双重确诊。经过随访观察、统计分析，就有了Simpson分级的前世（如图1）。19世纪中期以前，对于脑膜瘤生物学特征及影响其复发的许多因素，全国际还未有足够了解及统一认识。此后经过许多相关研究验证，较大水平的顺利切除脑膜瘤可延长无进展生存期且不增加并发症率，确定了现在国际通行的颅内脑膜瘤手术切除程度Simpson分级系统（图2）。

图1 Simpson分级系统的初级研究基础

图2 现国际通行的Simpson分级评估脑膜瘤复发的关系

　　然而，还有关键的两人却鲜有人知。关于对手术的分级界定，确是出自具英国神经外科先驱Sir Hugh Cairns（1896-1952）及其学生Joseph Pennybacker教授（1907-1983）。Hugh Cairns师从神经外科之父Harvey Cushing，他常被视为英国神经外科的奠基者。他在二战期间在牛津圣休学院（St Hugh's College）成立了头部外伤军事医院，除了临床还重视基础研究，他毕其一生精力和心血，促进了神经外科创伤、免疫学和康复医学等诸多方面的发展，为现代神经病学奠定了基础。

图为头部受伤军事医院的工作人员及Sir Hugh Cairns（左三）

　　Joseph Pennybacker被喻为继Sir Hugh Cairns后的牛津传奇和脑脓肿现代治疗的先驱，为英国神经外科做出了重要贡献。他在Sir Hugh Cairns指导下学习神经外科，他在二战期间，与Sir Hugh Cairns一起建立了Radcliffe医院，使其在英国备受推崇。他挑战了Halstedian和Cushing教授对神外的思维，提高了手术节奏，同时又不影响其外科手术技巧的细致性。同时，他开拓性的提出了脑脓肿的治疗管理系统，经受了时间的考验，为脑脓肿的治疗发展奠定重要基础。

近几年来，各国学者也有对此分级系统提出一些想法和质疑。

　　德国学者提出了Simpson分级系统是否适用于脑膜瘤复发再手术的患者，很多未全切除的脑膜瘤患者通常被建议辅助放射治疗，这些前期手术和放射治疗，带来的组织粘连、解剖结构的改变，使得复发脑膜瘤变得复杂。因此，他们提出Simpson分级在复发性脑膜瘤中的预后价值在很大水平上尚不清楚。他们研究了829例原发性脑膜瘤手术患者（A组88％）和109例一次手术后复发的患者（B组12％）。在A组原发性脑膜瘤中，Simpson分级和肿瘤切除程度均被证实与复发密切相关。 B组复发脑膜瘤中，发现Simpson分级和与进一步的肿瘤复发无统计学相关意义，而复发与肿瘤位置相关，颅底脑膜瘤复发几率更高，且高龄、男性是脑膜瘤复发的高危因素。与原发性脑膜瘤切除的脑膜瘤患者相比，复发性脑膜瘤手术通常不会增加术后并发症的风险。然而，Simpson分级评估在复发性脑膜瘤切除程度和复发的关联性低。因此建议需要更多的相关研究及新的评估系统用于复发型的评估。

　　还有德国学者就Simpson分级的对不同部位的脑膜瘤的预后提出了质疑。他们研究提出，Simpson分级并非对所以位置的肿瘤均具有相同的预后评估价值。Simpson分级对于凸面脑膜瘤有明显的关联性，而对于颅底、后颅窝和大脑镰脑膜瘤，却没有体现。具体研究如下，他们对826名脑膜瘤患者的随访结果与Simpson分级进行了比较。 发现Simpson分级与肿瘤位置高度密切相关（p <.001）。在中位随访50个月内，在803例患者中有107例（13％）复发。在268例凸性脑膜瘤中，肿瘤复发率与Simpson分级相关（p = .034）。 I级和II级切除术后复发风险相似，III级切除后复发风险倾向于增加（HR：2.35； p = .087），而IV级切除术后复发风险更高（HR：7.35； p = 0.003）。 次全切组的复发风险（HR：4.21； p = .001）高于全切组（全切，≤II级）。相反地，在102复发的脑膜瘤组中，38例后颅窝和9例脑室内脑膜瘤的复发中，Simpson分级与肿瘤进展复发无关。在325例颅底病变中，全切和次全切后的复发风险相似（p = .198），仅在IV级切除后才增加（HR：3.26； p = .017）。

　　不少美国学者质疑使用Simpson分级作为复发的评估因素的相关性，他们认为Simpson分级有些不适应现代神经外科脑膜瘤的治疗模式。作者回顾了在I级脑膜瘤手术治疗中的经验，选取了879例全部接受开颅手术并经组织学证实的WHO I级脑膜瘤患者，全部接受Simpson I，II，III或IV级切除的患者的5年复发/无进展生存率分别为95％，85％，88％和81％（无统计学意义）。 研究生存分析显示接受I级脑膜瘤患者在Simpson I，II，III或IV级切除之后，没有复发生存率并无差异。

　　日本相关学者研究了Simpson分级对脊髓脑膜瘤的应用。在研究中他们回顾性分析了14例脊柱脑膜瘤患者，评估Simpson分级对长期随访期间患者肿瘤复发的影响（中位生存期8.2年）。Simpson I级，II级，III级和IV级患者数目分别为2、8、0和3。一例非硬膜型脑膜瘤（non-dural-based meningiomas）不适用Simpson分级。 结果复发率为21.4％（14例中有3例）。这3例复发病例中，1例为非硬脑膜脑膜瘤，2例为2型神经纤维瘤病（NF2）。非硬膜型脑膜瘤和2型神经瘤病均被认为是手术切除脊髓型脑膜瘤后复发的危险因素。因此他们提出脊髓脑膜瘤并不要达到Simpson I 级切除，以避免脊髓损伤和硬膜修复困难引起的脑脊液漏等并发症，特别是在腹侧硬脑膜附着明显的情况下。但是这个研究病例数较少，还需要更多的相关研究。

　　尽管各国学者对Simpson分级有许多质疑和想法，但不论怎样，现行的Simpson分级还是总体上具有很强的临床指导意义。同时，随着现代神经科学的发展，为了更好的评估脑膜瘤手术和复发，也是有必要做更进一步的细化分级和研究。

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　　1.Simpson D. The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment. . J Neurol Neurosurg Psychiatry 1957:20:2-39.

　　2.Voss KM, Spille DC, Sauerland C, Suero Molina E, Brokinkel C, Paulus W, et al. The Simpson grading in meningioma surgery: does the tumor location influence the prognostic value? J Neurooncol. 2017;133(3):641-51.

　　3.Gousias K, Schramm J, Simon M. The Simpson grading revisited: aggressive surgery and its place in modern meningioma management. J Neurosurg. 2016;125(3):551-60.

　　4.Visagan R, Ellis H. Joseph Buford Pennybacker, C.B.E., M.D., F.R.C.S. (1907-1983): Continuing Sir Hugh Cairns' Oxford Legacy and Pioneer of the Modern Management of Cerebral Abscesses. World Neurosurg. 2017;104:339-45.

　　5.Schipmann S, Schwake M, Sporns PB, Voss KM, Sicking J, Spille DC, et al. Is the Simpson Grading System Applicable to Estimate the Risk of Tumor Progression After Microsurgery for Recurrent Intracranial Meningioma? World Neurosurg. 2018;119:e589-e97.

　　6.Attwood JE, De Luca GC, Hope T, Jeyaretna DS. Sir Hugh Cairns: a pioneering collaborator. Acta Neurochir (Wien). 2019;161(8):1491-5.

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