第一刀残留太多、放疗也无效，颅底脑膜瘤的生长可以有多快？-国际神经外科医生集团

脑膜瘤约占成人颅内肿瘤的15%，属边界清晰、生长缓慢的良性肿瘤范畴，极少侵犯周围神经组织，手术是实现治愈的核心路径。全切除仍是脑膜瘤一线治疗方案，因可带来治愈可能——但大脑半球的脑膜瘤几乎都可实现全切，而紧邻颅神经的颅底脑膜瘤、贴近主要静脉窦的脑膜瘤，手术仍是临床公认的难点。若首刀切除不完全、术后放疗仍出现复发进展，后续该如何处置？INC国际神经外科团队曾发表研究《Patterns of skull base meningioma progression after failed radiosurgery》（放疗失败的颅底脑膜瘤进展模式），对该类场景的诊疗逻辑做了梳理。

本次研究收录的病例为48岁男性，首发症状为完全性眼肌麻痹，同时伴三叉神经第一支分布区感觉减退。影像学检查提示左侧中颅窝存在一较大强化肿块，累及海绵窦，压迫海绵窦段颈动脉与蝶鞍，向前延伸至视神经管，向后达左侧环池（图1A）；血管造影进一步证实肿瘤压迫左侧颈内动脉。

图1. A：左侧中颅窝肿块，主要累及海绵窦。B：进行了次全切除。三年后，在MR成像研究显示残留肿瘤进一步生长后，进行了放射外科治疗。C：放射外科治疗四年后，出现显著的肿瘤生长。再次进行了切除。

图1. A：左侧中颅窝肿块，主要累及海绵窦。B：行次全切除后，3年随访MR显示残留肿瘤进一步生长，随后行放射外科治疗。C：放射外科治疗4年后，肿瘤出现显著增长，再次行切除手术。

该患者当时经左侧眶颧入路行海绵窦脑膜瘤切除，因术中发现颈动脉壁存在灌注缺损，为避免损伤颈动脉，未对侵及颈动脉壁的肿瘤做激进切除，术后即刻MR提示左侧海绵窦内残留肿瘤团块；术后9个月随访，残留灶已增大至2.2×2.3×3 cm（图1B）。因随访MR确认残留肿瘤呈进展趋势，3年后为患者安排了放射外科治疗。但放射外科治疗后4年定期随访评估显示，肿瘤仍显著增长至5.5×5.0×5.0 cm（图1C），MR血管造影提示左侧海绵窦内颈内动脉因肿瘤包裹已变窄。随后患者再次接受左侧眶颧开颅术，对复发的脑膜瘤颞下及颅内部分行显微分离切除。

本次术后患者恢复良好，未出现新的神经功能缺损，但术前已存在的左侧完全性眼肌麻痹未得到改善。研究结论提示：当前临床中首刀未全切、后续接受放疗的颅底脑膜瘤患者数量逐年增多，需明确的是此类病变即便经过放疗仍可能出现进展，因此首刀手术在安全边界内尽可能实现最大程度切除，对降低后续复发风险至关重要。

第一次手术能够在安全的前提下尽可能切除肿瘤十分重要。