加拿大SickKids关于小儿脑干海绵状血管瘤的管理及20多年经验总结

　　脑海绵状血管瘤是比较常见的脑部病变，约占总人口的0.5%，占全部脑血管畸形的5-10%，呈桑果状。尽管海绵状血管瘤在组织学上是良性的，但由于出血和扩张引起的肿块效应，它能导致毁灭性的神经损伤。特别是位于脑干的海绵状血管瘤患者，存在较高的死亡和残疾率。脑干海绵状血管瘤并不少见，因为据报道，脑干海绵状血管瘤占全部大脑海绵状血管瘤的35%。一例报道的脑干海绵状血管瘤切除术是80多年前由Walter Dandy实施的。从那时起，微神经外科技术取得了较大的进步，脑干手术方法也有了很大的创新。随着这些进展，管理这些复杂病变的治疗策略也在不断发展。

　　儿童脑干海绵状血管瘤表现出独特的临床困境。一方面，脑干海绵状血管瘤的全切术提供了一个完全治愈和解决未来灾难性事件风险的机会。因为海绵状血管瘤的存在就潜在着出血风险。然而，也需考虑手术死亡的直接风险和手术并发症。考虑到这些因素，INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团(WANG)成员、加拿大多伦多儿童医院亚瑟和索尼亚拉巴特脑瘤研究中心主任James Rutka教授及相关研究人员回顾了医院治疗儿童脑干海绵状血管瘤20年的经验。

　　20例儿童脑干海绵状血管瘤情况详述

　　20年间，医院诊断数据库内共有20名脑干海绵状血管瘤儿童，在这20例患者中，7例(35%)进行了神经外科干预，其余13例(65%)进行了保守的海绵状血管瘤管理。临床参数包括性别、发病年龄、临床检查结果、有无神经外科干预的临床检查变化、病灶位置、较大病灶直径、放疗史、海绵状血管瘤家族史、脑海绵状血管瘤病变多发性。

表1：20名脑干海绵状血管瘤患儿详情

　　脑干海绵状血管瘤诊断的平均年龄为10.1±5.4岁，范围为6周至17岁。13例为男孩，7例为女孩。海绵状血管瘤在左右两侧分布均匀，位置如下:中脑4例，桥脑13例，延髓3例。3例患者有家族性海绵状血管瘤家族史。

　　七名患者被指出有放射治疗的历史，作为治疗他们的脑瘤或白血病的一部分。7例患者接受了病灶切除。本组患者的平均发病年龄为5.2±4.8岁，年龄范围为6周到13岁。手术干预时的平均年龄为7.4±5.5岁，部分病例术前的观察期是手术延迟的原因。值得注意的是，6个病灶位于右侧。两名病变位于延髓的病人接受了手术治疗。手术组有2例海绵状血管瘤家族史阳性，本组无放射治疗史。

　　13例海绵状血管瘤保守治疗的患者，初次就诊时平均年龄为8.8±5.1岁，6个月至17岁。然而，许多患者较初出现的原因不是脑干海绵状血管瘤。例如，几个儿童时期出现髓母细胞瘤的患者，接受了后颅窝损伤的手术和放射治疗，然后发现他们在青少年时期出现了脑干海绵状血管瘤。因此，非手术组脑干海绵状血管瘤出现(或诊断)时的平均年龄为12.7±3.5岁，范围为5-17岁。

　　7例患者有放射治疗史，从放射治疗到脑干海绵状血管瘤放射学证据的平均潜伏期为5.0±4.7年，范围为1-15年。病例8的患者在婴儿期被诊断为急性淋巴细胞白血病后接受了放疗。然后他在16岁时表现出一个较大的脑干海绵状血管瘤。病例10、病例11、病例17、病例20均为髓母细胞瘤，均行手术切除后放疗。7例患者中有6例在诊断时无症状，这些患者的脑干海绵状血管瘤在磁共振成像中被诊断出来。病例13为间变性髓母细胞瘤复发后死亡，既往有切除及放疗史。他在发现脑干海绵状血管瘤后3个月死亡。病例12的病人患有间变性室管膜瘤，并接受了手术和放疗。5年后，她被诊断为脑干海绵状血管瘤。

　　20名患儿详细分析

　　一、手术管理组。

　　7例患者接受了脑干海绵状血管瘤的神经外科治疗。病例1和7均在婴儿期出现发育不良。病例1的患者在婴儿期接受后颅窝开颅和脑室-腹腔分流术。术后出现脑脊液漏。8岁时，该儿童被发现有舌萎缩和吞咽困难、注视障碍和轮椅依赖性痉挛性四肢瘫痪，吸入性肺炎需要胃造瘘管和双侧唾液腺导管结扎。然后，他接受了二次后颅窝手术。他的术后状态稍为恶化，但较终恢复到基线水平。病例7的患者有桥脑海绵状血管瘤，导致急性梗阻性脑积水。这个病人接受了海绵状血管瘤切除和脑室-腹腔分流术。随访时，患者表现为发育迟缓和残余共济失调。

病例2：一次出血(A和B)后获得轴位和矢状位t1加权FLAIR MR图像，3周后再次获得(C和D)，临床恶化。病变在间隔时间内直径增加了10毫米。轴向t1加权FLAIR MR图像(E)和矢状t2加权MR图像(E)也显示在全切术后数月。

　　病例2的患者因有海绵状血管瘤家族史而行磁共振成像，在表现为头痛、吞咽困难、舌偏位、CN V半球感觉丧失之前观察了6年。在陈述时，她的髓质厘米为22毫米(图1A和1B)。她在医院接受了一周的观察，随后出院回家。几周后，她再次发病，头痛加重，吞咽困难加重，构音障碍加重，偏瘫加重;测量较大直径为32mm(图1C和1D)。考虑到病变性质不稳定，患者临床病情恶化，行全切除(术后图像见图1E、1F)。起初偏瘫更严重，但这和其他症状在术后阶段稳步好转。病例3较终需要2次手术。在神经导航的帮助下，对病变进行了分阶段的乙状窦前入路。在神经胶质病变可视化并较终切除之前，我们在桥上开了一个3毫米的切口。术后出现脑脊液漏，患者左臂残留偏瘫。病例4的患者有一个大的中脑海绵状血管瘤，通过幕下入路切除。该患者术后出现诵读困难和CN III型麻痹，需要手术修复斜视。在磁共振成像可用之前，病例5的患者接受了一个假定为外生性脑干胶质瘤的手术。部分切除后，他进行了15年的临床随访，海绵状血管瘤大小保持稳定。然而，他继续抱怨头痛，并有残余共济失调。病例6的患者接受了海绵状血管瘤切除手术，除了脑脊液漏外，还有完整的CN VI和CN VII型麻痹。在延迟的情况下，这个病人需要斜视修复，神经移植，和面部麻痹的面部恢复程序。这些手术干预提供了良好的结果。

　　二、保守管理组

　　7例曾接受放射治疗的患者中，有6例在常规磁振造影后无症状。6例患者中，5例为点状海绵状血管瘤 (2 mm大小)，1例为8 mm大小。病例16的病人没有先前的放射史，但也有一个8毫米桥厘米无症状的表现。病例14中脑较小海绵状血管瘤为4mm，表现为复视症状。随着时间的推移，这个问题没有得到解决，病人需要延迟手术进行斜视修复。其余5例均出现症状，均为海绵状血管瘤 > 15mm(详见表1)，9例患者1个月后症状完全缓解。病例18也有好转，复视完全消失，可以独自行走。15例患者需戴1年菲涅耳(Fresnel)眼镜以辅助水平复视，CN VII轻瘫完全消失，步态短暂共济失调。病例19的患者中脑有15毫米的病变，13岁时一次出现复视;3个月后这个问题完全解决了。然而，在15岁的时候，他的海绵状血管瘤又出现了变化，他被送到海外的一家医院，表现为共济失调、复视和意识下降到昏迷状态。他需要长时间的重症监护病房住院治疗。他的临床状态有了很大的好转，留下了残余的虚弱和IV/V级的力量。他的海绵状血管瘤在这次事件后是稳定的。病例8的患者表现为37毫米桥脑海绵状血管瘤引起的头痛、复视和共济失调。他的头痛没有消失，仍然是一种持续的抱怨，但在随访时病变是稳定的。

病例8：轴位(左)和矢状位(右)t1加权FLAIR MR图像，显示桥脑直径37毫米。

　　值得注意的是，全部患者在患病儿童住院期间都进行了常规随访，直至18岁，然后转成人脑血管神经外科医生进行持续观察。的例外是13例死于髓母细胞瘤复发。

　　20名脑干海绵状血管瘤患儿经验总结：

　　1，脑干海绵状血管瘤在患者中的分布与之前发表的研究一致，大部分病变位于桥脑。海绵状血管瘤的大小也是决定治疗的一个明显因素。手术组海绵状血管瘤的平均直径为21.0mm，保守组为10.6 mm。我们在目前的研究结果表明，脑干内的血管瘤越大，就越有可能由于压迫效应而导致缺陷，而与出血率无关。只有1名患者(病例4)接受了手术，因为病变并没有直接的脑干接触。先前的研究表明，神经导航的使用可以提高脑干海绵状血管瘤切除的顺利性。

　　2，患者的年龄似乎也是治疗儿童脑干海绵状血管瘤的一个重要因素。总的来说，接受手术治疗的患者在脑干海绵状血管瘤诊断时更小：手术年龄5.2岁，保守治疗年龄12.7岁。在婴儿期出现的2例患者选择外科手术，因为他们的发育不良和大的脑干海绵状血管瘤直接相关。在婴儿中已经切除了脑干海绵状血管瘤，在全切术后获得了良好的长期临床结果。

　　3，据报道，在脑瘤放疗后的儿童中存在海绵状血管瘤，总体发病率为3.4%，中位潜伏期为37个月。本研究中，7例既往有放疗史的患者均未行手术治疗。目前还没有确切的结论可以基于这几例，但似乎有一个趋势—辐射诱导的海绵状血管瘤。

　　4，脑干海绵状血管瘤的多发性在,研究中并没有成为一个重要的再出血评估因素。研究人员发现，在比较多发病变和单发病变的患者时，出血的风险没有增加。加拿大多伦多儿童医院研究人员发现，神经缺损较重要的危险因素是病变的位置，并报告了10.6%的病变发生脑干深处。海绵状血管瘤出血较重要的危险因素是先前的出血。另一项研究的作者发现，与海绵状血管瘤脑出血相关的有统计学意义的危险因素是病变位置，当病变位于幕下时出血频率更高;他们还报告说，海绵状血管瘤多发性并不增加出血的风险。

　　5，在没有出血史的患者中，年出血率低，为0.6%，如果海绵状血管瘤位于脑干，出血风险增加2.4%，而先前有出血史的风险为4.5%。在一项关于脑干海绵状血管瘤的大型研究中报道了每个病变每年2.7%的初始出血率。在他们的研究中，每年每个病变的再出血率为21%。在他们对100名脑干海绵状血管瘤患者的研究中，报告了高的年出血风险，在既往出血患者中为30%。在大型脑干海绵状血管瘤系列中，较高的再出血率已被报道，如每年每位患者34.7%。脑干海绵状血管瘤再出血的平均时间为13.8个月。考虑到这些相当严重的再出血模式，在初次出血后采取的手术治疗的作用是值得肯定的。

　　6，持续性和新的神经缺陷在脑干海绵状血管瘤的神经外科手术后是常见的。研究人员报道了72%的脑干出血患者发生颅神经缺损，然而只有13.8%的患者在手术前完全恢复。他们的结论是，大多数并发症与术前事件有关，而与手术本身无关。尽管有并发症，手术的长期结果是有利的。术后不久，29%的患者病情恶化，但术后6个月，这一数字降至5%。在脑干海绵状血管瘤的系列研究中，术后临床恶化往往是短暂的，长期的手术结果产生了91%的临床好转。另一项关于脑干和深部海绵状血管瘤的研究也表明，术后的缺陷很可能是短暂的，随着时间的推移，好转率很高。本研究包括大量的脑干海绵状血管瘤，结果显示19%的患者在较后一次随访时临床症状恶化。因此，许多先前发表的系列文章都显示术后临床好转的前景相当乐观。然而，我们还需考虑与该区域的神经外科相关的其他并发症，包括脑脊液泄漏、有再出血危险的次全切除、需要输血的儿童失血。虽然全切术是可取的，但即使是次全切除也可以获得满意的临床结果。

　　7，立体定向放射治疗存疑。研究人员报告描述了放射治疗高危海绵状血管瘤的经验。在83例高危患者中，52例存在脑干海绵状血管瘤。这些研究报告说，立体定向放射外科手术可以降低患者出血的风险。然而，他们也报告了放射外科手术后13.4%的发病率，主要是由于目标准确性的问题。这种治疗的另一个困难之处是海绵状血管瘤并没有经过放射治疗消除，然而完全手术切除可以消除进一步出血的风险。

　　8，保守治疗不应该被认为是全部患者的首要选择。复发性脑干海绵状血管瘤出血已被保守处理，导致死亡后进一步再出血事件。一份关于保守管理的脑干海绵状血管瘤的多方位总结。研究发现，43%的患者完全康复，30%是轻度或中度残疾，27%是严重残疾或死亡。在神经事件后采取保守治疗措施的患者中，三分之一完全恢复，三分之一部分恢复，三分之一留下长期性残疾。研究人员建议：有反复出血导致进行性神经功能恶化，那些有过急性出血外病变的血管瘤，或血管瘤较大压迫效应后出血病变患者应选择手术治疗。

　　加拿大多伦多儿童医院研究结果表明：20年来医院对患病儿童脑干海绵状血管瘤的管理。桥海绵状血管瘤是常见的。三分之二的患者接受保守治疗，其中一半患者无症状。全部接受手术的病人在术前都有过病变的症状（多次出血或者严重的神经功能缺损）。在我们的经验中，较大的脑干海绵状血管瘤与软脑膜接触，在较年轻、有症状的患者中被诊断，更有可能被手术治疗。先前的放射治疗和海绵状血管瘤多发性均未影响手术的处理。在术后通常有的临床好转机会。因为一个患有脑干海绵状血管瘤的孩子在妥善治疗后有可能活上几十年，所以需仔细权衡未来潜在的出血事件和手术并发症的风险。

　　资料来源：Bhardwaj, R. D., Auguste, K. I., Kulkarni, A. V., Dirks, P. B., Drake, J. M., & Rutka, J. T. (2009). Management of pediatric brainstem cavernous malformations: experience over 20 years at the Hospital for Sick Children. Journal of Neurosurgery: Pediatrics, 4(5), 458–464. doi:10.3171/2009.6.peds0923