神经内镜经鼻术后脑脊液漏：柔性薄膜如何实现颅底修复？

神经内镜经鼻术后发生脑脊液漏应如何处理？

　　经鼻神经内镜手术后出现剧烈头痛，影像学检查发现存在气颅。

　　所谓气颅，是指气体进入颅内腔隙所形成的异常积气。

　　这些气体可位于硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔、脑实质内或脑室等不同部位。

　　其根本原因，往往是脑脊液漏所引起。

　　尽管目前颅底重建技术已相当成熟，术后脑脊液漏仍是经鼻颅底手术中较为常见的并发症。鞍底修复的核心目标包括：① 在颅腔与鼻窦腔之间建立牢固且密封的屏障；② 尽可能保留或恢复鼻窦的正常生理功能。

　　若闭合不严密导致脑脊液漏，可能引发有症状的气颅或脑膜炎，严重时甚至危及患者生命。

　　若术中未见脑脊液流出，单纯鞍内微腺瘤切除后通常不必重建；但对于多数鞍上型大腺瘤，尤其当鞍膈较薄或术中已出现脑脊液漏时，则必须进行鞍底修复。目前文献中已报道多种鞍底重建技术。

INC神经内镜专家施罗德教授分享颅底修复经验

　　INC神经内镜专家Henry W.S. Schroeder教授（施罗德教授）在2020年发表的论文《Repair of the sellar floor using bioresorbable polydioxanone foils after endoscopic endonasal pituitary surgery》中，介绍了一种采用可吸收聚二氧六环酮（polydioxanone，PDO）薄膜进行鞍底闭合的技术。该薄膜被安置于硬脑膜与鞍底骨窗边缘之间，既可固定鞍内填塞物，又能抵抗来自颅腔的压力。实际应用显示，该方法可实现良好的鞍底重建，未发生与技术或材料相关的不良事件。该薄膜在MRI和CT影像中易于辨识，不影响术后影像评估。

　　施罗德教授认为该技术操作简单、成本较低且效果可靠，脑脊液漏发生率低。适用于术后脑脊液漏风险较高、且鞍底骨窗周边保留足够骨缘可用于固定薄膜的病例。

以下为一例鞍上-鞍旁型大腺瘤案例：

A、B：术前影像。

　　肿瘤切除后，为重建鞍底，将PDS薄膜修剪至其边缘与骨窗开口重叠约1-2mm的大小。随后将薄膜轻度弯曲并放置于硬膜外腔中鞍底骨缘的下方。

图片：冠状位示意图显示垂体病变切除后的鞍区结构，可见PDS薄膜（聚二氧六环酮膜）位于骨性鞍底与硬脑膜之间。图片版权：Jan-Philip Zeden

C、D：术后即时影像。矢状位T2加权像（C）及T1加权像（D）显示PDS薄膜呈低信号带（箭头所示）。

E、F：术后3个月复查矢状位T2WI与T1WI，可见PDS薄膜仍保持在位（箭头所示）。

案例解析：柔性薄膜如何在鞍底重建中发挥作用？

　　鞍底重建方法多样，突显了在经鼻垂体术后实现可靠、“水密”闭合的重要性。随着内镜技术的推广，仅少数“刚性”重建方案经过系统评估并得以应用。因此，目前共识推荐使用胶原基质、纤维蛋白胶等材料填充鞍内死腔；复杂缺损也可常规采用腹部脂肪填塞蝶窦或鼻中隔黏膜瓣转位覆盖。

　　多数学者认为并非所有病例均需重建，但目前仍缺乏统一标准，是否加强修补通常基于术后脑脊液漏的危险因素，主要包括：

　　病变较大或结构复杂（如大腺瘤）

　　术中出现明确脑脊液漏

　　术后存在颅内压增高

　　除上述危险因素外，以下临床观察也支持采用刚性重建：

　　文献报道鞍内填塞物可脱入蝶窦，或鞍膈向病理性空蝶鞍内疝出，可能导致术后视力丧失；

　　曾有药物治疗的泌乳素瘤患者术后出现视交叉疝入空蝶鞍，造成视力损害。

　　可吸收刚性PDS薄膜作为“挡板”用于固定填塞物。该材料具有以下特点：

　　已应用于眶壁骨折修复和鼻背支撑；

　　具备可吸收性、惰性、稳定性及MRI无伪影等多种优点；

　　无需获取自体组织，可快速、经济地实现稳定重建。

　　该技术适用于术后脑脊液漏风险高、且鞍底开窗周围保留足够骨缘以固定薄膜的病例，尤其适用于大腺瘤。因此类患者鞍底常因长期受压而变薄甚至缺损，无法提供可用于重建的自体骨片。