开颅手术时，为什么有人趴着、有人躺着、有人坐着…不同姿势背后是生命的博弈

　　颅内病变手术需根据病灶位置选择相应手术体位，体位选择直接影响手术入路操作空间及术者操作舒适度，对手术效果具有关键作用。以下针对不同体位的麻醉管理要求进行系统分析。

　　神经外科常用手术体位主要包括：仰卧位（supine position）、侧卧位（lateral decubitus positioning）、俯卧位（prone positioning）、协和式飞机体位（concorde position）、侧俯卧位（lateral oblique position）或公园长椅位（park bench position）、坐位（sitting position）及半坐位（semi-sitting position）。

　　神经外科医生与麻醉医生需紧密配合，通过优化手术流程确保患者体位不会对病情产生负面影响。麻醉医生主要职责包括：保障患者体位摆放期间及之后的氧合状态、通气功能和脑灌注压（CPP）稳定，避免监测中断。体位摆放过程中，麻醉医生需亲自确认气管插管及通气管道位置正确。需特别注意体位摆放或手术过程中可能发生的气道意外受压风险。因此，呼吸机和麻醉团队应置于患者一侧，便于气道管理。同时，静脉及动脉导管需牢固连接，麻醉药物和血管活性药物的静脉通路应在任何体位下均可见且便于操作。特别注意避免颈部过度旋转或倾斜，预防周围神经损伤。

01 仰卧位管理要点

　　患者头部需抬高至心脏水平上方20厘米位置。仰卧位进行麻醉诱导不会产生不良反应，气管插管移位风险最低。该体位下可通过轻微调高上半身维持肺功能残气量。双臂应放置于身体两侧。

02 俯卧位、侧俯卧位与跪俯卧位管理

　　开始摆放体位前需确保足够麻醉深度和肌肉松弛度，否则气管插管患者可能出现咳嗽反应。与仰卧位相比，俯卧位心输出量减少17%-24%，与坐位情况相似。但心输出量降低不一定导致低血压，侧卧位也可观察到显著心输出量下降或低血压。体位变换时需调整动脉传感器至Monro孔水平，监测是否出现低血压。若发生血流动力学异常，需准备静脉注射血管活性药物改善脑灌注压。

　　侧俯卧位或俯卧位可能降低肺功能。但侧卧位时，非受压侧肺功能残气量可能增加，代偿受压侧肺不张。俯卧位也被证实可增加肺功能残气量。

03 跪膝位应用要点

　　胸椎或腰椎手术常采用俯卧位或跪膝位。头部固定于头托，下方放置镜子便于麻醉期间观察眼睛和气管插管。滚杆支撑保证胸腹部自由活动。

　　俯卧位摆放需特别注意避免压迫前额或眼眶（可能导致视网膜缺血失明），以及腋下、髂嵴、腹股沟血管和膝盖等部位。

04 坐位适应症与禁忌症

　　自1930年起，坐位用于特定后颅窝手术，20世纪60年代至80年代末前庭神经鞘瘤手术均采用直立位。现今，侧俯卧位常用于幕下小脑上和第四脑室后正中入路手术。

　　坐位禁忌症包括：严重充血性心力衰竭、未控制的高血压、站立清醒时脑缺血、年龄<6个月或>80岁、脑室心房分流、已知卵圆孔未闭或右心房压超过左心房压。

　　体位摆放前，成年患者需穿抗重力裤，充气至40mmHg压力减少下肢静脉血液淤积。儿童可通过弹力绷带缠绕下肢达到相同效果。根据麻醉师意见，静脉输注醋酸林格液或胶体溶液。安装Mayfield头架时患者保持仰卧位。

　　成人目标平均动脉压在Monro孔水平应≥60mmHg和/或收缩压≥100mmHg。心前区多普勒探头置于胸骨右侧第五肋间，监测静脉空气栓塞。患者接受容量控制正常通气（目标PaCO₂=4.4-5.0kPa），吸氧浓度100%，不施加呼气末正压，不使用N₂O。麻醉诱导后行动脉血气分析，后续按需复查。若出现心前区多普勒异常音、etCO₂骤降>0.3kPa等静脉空气栓塞征象，需立即通知神经外科医生。必要时轻压颈静脉帮助定位空气入口，术者用生理盐水敷料覆盖漏口后，以骨蜡封闭骨窦或电凝出血静脉。不尝试右心房抽气，仅在血流动力学紊乱时倾斜手术台。

　　不同术者的体位摆放存在差异，神经外科手术前体位变换需确认三要素：头部位置、颈部旋转屈曲（伸展）和躯干位置。躯干摆放应先于头部，通过头部颈部屈伸旋转和手术床侧倾最终确定头位。

体位摆放需综合考虑以下因素：

　　最大程度利用脑重力下垂增加手术显露，减少脑组织牵拉

　　充分考虑体位对颅内压、脑血流和呼吸功能的影响

　　避免颈部过度扭转以防静脉回流和通气障碍，预防颈部关节和神经损伤

　　兼顾术者操作舒适度和患者体位舒适性

　　确保手术部位位于最高点和最易显露位置

　　保持头部略高于心脏水平
 

参考文献：Helsinki Microsurgery Basics and Tricks.