胶质瘤手术为什么要中途停下来拍核磁？

　　之前讲过术中神经电监测，实时盯紧神经功能，也讲过唤醒开颅，在病人清醒状态下避开语言区和运动区。这两项技术的核心思路，是在切的过程中尽量不碰不该碰的地方。

　　那如何在术中确定：肿瘤有没有残留？残留了多少？藏在哪个角落？这靠肉眼判断经常会出错。

　　那能否靠术前拍的片子判断呢？也不行，因为大脑在手术中已经动了位置。

　　人的大脑泡在脑脊液里，软得像一块装了水的豆腐。开颅后骨瓣拿掉、硬脑膜剪开，肿瘤切除时又吸走一部分脑脊液，颅内压力一直在变，脑组织会随着压力变化慢慢移位回弹。偏移量从几毫米到一两厘米不等。

　　术前做的那套核磁影像，是在患者躺平没动刀的时候拍的静态地图，等真正切开硬脑膜，操作了一两个小时之后，这张地图跟实际解剖位置之间已经对不上了。神经导航系统还在用旧图指路，指的位置可能就偏了。

　　这时候就需要一张新地图。尤其胶质瘤手术。

　　术中核磁就是在手术中途停下来，拍一张当前状态的核磁影像。具体怎么做取决于医院的设备配置。国内主流三甲神外中心用的是一体化手术室iMRI，核磁磁体就固定在手术室里面，手术床连同病人一起滑进磁体孔径里扫几分钟，扫完再滑出来继续切。整个过程不出同一间手术室。

　　目的只有一个：让医生看到此刻大脑里的真实状况。

　　胶质瘤之所以最需要这项技术，是因为它的生长方式很特别。不像脑膜瘤那样，有一层清晰的包膜可以把肿瘤和正常脑组织分开。胶质瘤的细胞像树根一样往周围正常脑组织里浸润，边界模糊。显微镜下看着像正常脑组织的地方，可能已经混进了瘤细胞，而看着像瘤组织的区域有时候又是水肿带。所以主刀医生仅凭经验和手感判断偏差并不少见，术后复查核磁才发现角落里还留着一团。

　　有了术中核磁，第一次扫描如果发现残留，立刻回到显微镜下继续切那个方向，切完再扫一轮确认。两三轮下来胶质瘤的全切率明显提高，而全切程度直接关系到后面复发的时间和长期生存。

　　另外，手术刚结束马上打对比剂做增强扫描的时候，切除腔边缘经常出现一圈薄薄的强化信号影。这不是残留的肿瘤，是手术操作本身破坏了局部血脑屏障、对比剂渗进去造成的反应性增强，过一两周再复查基本就变淡或消失了。真正的肿瘤残留通常是不规则的团块状增强灶，形态跟术前片子上看到的病灶更像。

　　还有一个容易误读的是FLAIR序列，低级别胶质瘤本来主要就靠这个序列看边界，但FLAIR上切除腔边缘的高信号线也常常是水肿和术后炎症造成的伪影，不代表一定还有瘤细胞残留。所以术中核磁片子的解读，必须由有经验的放射科医生和主刀医生一起看，扫出来之后现场就要做出判断：这是伪影还是真残留，要不要继续切。

　　目前术中核磁主要用于胶质瘤这类边界不清的浸润性肿瘤。边界清楚的良性病变，比如大多数脑膜瘤一般不需要动用这套设备，而且这套东西造价不菲，手术室要专门改造，对流程配合的要求也很高，国内能配齐的医院不多。选手术医院的时候可以关注一下这家神外中心有没有这个条件，有的话，对胶质瘤患者来说多了一层保障。