经鼻内镜手术后流鼻涕不止？小心脑脊液鼻漏，怎样防止这一并发症？

　　近20年来，神经内镜下经鼻切除颅底肿瘤手术有了突飞猛进的发展。但如何在尽可能全切肿瘤的同时，又做到可靠的术中颅底重建，从而降低硬脑膜缺损导致的脑脊液漏、颅内感染风险以及降低鼻窦并发症风险，仍是经鼻颅底手术技术的重点及难点。

　　上一期我们交流了经鼻内镜手术对鼻部解剖结构可能造成的损伤——微创经鼻内镜手术≠无损伤，失去嗅觉、鼻腔结构损害、大出血…居然会有这些并发症。这一期我们将交流——脑脊液(CSF)鼻漏作为内镜经鼻入路较常见的并发症之一，为何会出现这种情况，又该如何预防？这些严重的并发症，就像火灾一样，早期合适的“灭火”，远比延迟或耽误时机的“灭火”，会避免更多更严重的“灾难”发生。然而对于技术高超的神经外科医生，这种性质的并发症已经大大减少，可以合适规避这样的情况发生，一旦在“大火冲天”的时候，也是无能为力！

　　“经鼻内镜手术到底是不是微创手术？没想到后遗症这么严重”

　　有的患者经鼻内镜手术后，鼻孔总有清亮的液体流出，还以为是在流鼻涕。其实，这有可能发生了脑脊液鼻漏。

　　“经鼻内镜做微创术后感染，发烧，脑脊液漏液几率都很高，漏液如果前两次修补不成功，三次人就挂了…”

　　“做完手术当天发高烧，颅内感染，持续发烧十几天，还面临脑脊液漏、激素失调、尿崩的问题。持续的漏液有很大的感染风险，在医生建议下，进行了2次的颅底重建脑脊液鼻漏修补。术后二天又发高烧了，再一次颅内感染……平时酷爱锻炼身体一向很好的老公，经历了两次手术脆弱成这样。”

　　“我爸也做的经鼻蝶，他是术后结痂脱落的时候大出血差点人没了(血像水龙头一样流，估计是手术部位正好在动脉那)，到底谁说是微创手术啊，后遗症这么严重，我感觉比开颅手术还可怕。”

　　什么是脑脊液漏？

　　脑脊液是由侧脑室中的脉络丛产生的无色透明液体，充满各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内。脑脊液能够营养脑细胞，运走脑组织的代谢产物，调节中枢神经系统的酸碱平衡；同时缓冲脑组织和脊髓的压力，有着保护和支持脑组织、脊髓的作用。

　　比如经鼻内镜手术切除垂体瘤过程中，如果垂体上方的蛛网膜层鞍隔破损脑脊液会经漏口顺着鼻腔流出，导致术后出现脑脊液鼻漏。如果修补不及时，颅腔通过鼻腔与外界相通，一旦引发致残或致命的颅内感染并发症，后果不堪设想。

　　脑脊液漏的常见症状

　　鼻腔或耳道有清水样或者淡红色液体流出；

　　伴有头痛等不适的症状；

　　如果病情持续加重，就有可能会导致颅内压增高等颅脑系统症状；

　　可能伴随嗅觉丧失、听力减退、失明、面瘫等神经损伤症状。

　　当然出现这些症状也不能代表是脑脊液漏，需根据患者的外伤史、手术史、临床症状和体征等相关因素综合评估。准确脑脊液诊断需要定性诊断及定位诊断。

　　内镜经鼻颅底外科术后脑脊液漏相关危险因素

　　《Risk factors associated with postoperative cerebrospinal fluid leak after endoscopic endonasal skull base surgery》（内镜经鼻颅底外科术后脑脊液漏相关危险因素）研究中，选取1997年1月至2012年6月接受“内镜下经鼻颅底肿瘤切除术”的患者进行回顾性分析。采集基础人口统计学数据，包括患者的体重指数（BMI）、肿瘤病理、重建技术、腰穿引流和预后。得出结论：术前BMI＞25kg/㎡和肿瘤位于后颅窝与术后脑脊液漏发生率增高相关。带血管蒂皮瓣的使用或与脑脊液漏的风险降低相关，特别是针对超重患者。

　　脑脊液漏发生率从50%降到10%

　　“在我们的临床实践中，脊索瘤经鼻内窥镜手术的脑脊液漏发生率仍然很高，约为50%。近期几年，我们取得了进步，把这个概率下降到了10%左右。但脑脊液漏仍是主要缺点之一。”多年前福洛里希教授一项新的前沿技术，甚至可以称之为艺术的手术技巧——在神经内镜手术中缝合切口，可以降低脑脊液漏的风险和术后的死亡率。

　　福教授：我们尽力较大水平缝合切口，缝合3个切口大约需要45分钟，但这花费的时间对患者而言是值得的，因为可以降低脑脊液漏的风险和术后的死亡率。

　　梅菲尔德教育与研究基金会开办的Keller讲习班，福教授在担任辛辛那提大学Keller讲习班讲师期间曾多次授课颅底手术方法——“这个国际上，可能很少有人比福洛里希教授更好地了解和懂得这个复杂而神秘的颅底区域了。”

　　福教授及其神经外科手术团队对1991年至2020年在其医院手术治疗的斜坡和颅颈交界区脊索瘤进行了回顾性研究，介绍了他们29年来治疗斜坡和颅颈交界区脊索瘤的经验。脑脊液漏是颅底脊索瘤手术后较常见的并发症之一，特别是在内镜经鼻入路后，相关研究数据显示其发生率为0%至35.3%。该研究中开颅手术和经鼻内镜手术脑脊液漏率发生率为12.1%，内镜经鼻入路脑脊液漏发生率为14.8%。脑脊液渗漏的预防是颅底脊索瘤手术的主要挑战，因为脑脊液渗漏会增加脑膜炎的风险，这可能与的发病率和死亡率相关。内镜鼻内颅底重建技术随着时间的推移而改进，正如文献中报道的脑脊液渗漏总体呈下降趋势所示。福教授团队还观察到，术中采用Cavallo等人描述的3F技术(Fat,Flap,Flash)可以使脑脊液漏发生率从21.1%下降至11.3%。

　　针对不同的情况，福教授应对可能发生的脑脊液漏

　　如何定制化手术策略？

　　福教授强调：“要意识到脑脊液漏对患者的危害，这可能导致脑膜炎。我们需关注任何一种手术的弊端，内镜方法不是适用于全部的手术。我们不应该为了个人成就而贸然接受挑战，因为这对患者来说却不是好事，我们需小心。”

　　在某些情况下，一种手术方法不足以切除大部分肿瘤。有时候可能需选择能够切除的肿瘤部分，在某些情况下，有时可能需要两种方法来切除更多的肿瘤。福教授将“为了患者而战”这个理念贯穿到每一位患者的治疗细节中，为不同的患者量身定制个体化治疗方案。凭借着创造力和多年实践的结果，福教授神经内镜“筷子手法”，有时同时手中动用了三种器械。他不仅在鼻内手术中使用了神经内镜，而且在经颅手术中也使用了神经内镜。当不可能切除整个肿瘤时，福教授也将联合放射肿瘤学同事靶向消灭剩余的肿瘤组织——以此给患者创造更好的预后和生活质量。

　　案例一：高MBI肥胖患者硬膜内脊索瘤，手术中可能会出现严重的脑脊液漏

　　一例肥胖的脊索瘤患者，BMI=41，影像学上显示硬膜下浸润。在手术中可能会出现严重的脑脊液漏。面对这样的情况，福教授决定不采用内镜经鼻入路。

　　选择联合岩骨入路的优势：1、降低脑脊液漏风险；2、保护神经。

　　在这个患者中，联合岩骨入路很直接，这在脊索瘤和岩斜区病变中都比较容易，不需要像岩斜脑膜瘤那样切除天幕，只需要切开天幕，找到三叉神经，从肿瘤上剥离三叉神经，剥离外展神经，并保存好滑车神经。

　　▼使用自体脂肪填充瘤腔及关颅

　　然后，福教授对这个病人的治疗方法很满意，脊索瘤切除得很完全（影像瘤腔白色部分为脂肪填充），并且这个病人受益于这个手术入路，且没有产生并发症。

　　案例二：复发难治性脊索瘤5年4次手术，及多次化疗，术后如何防止脑脊液漏？

　　37岁的Carol5年前，在一次体检时不幸被确诊为颅颈交界区脊索瘤，期间Carol经历了4次手术及多次化疗，然而不幸的是，还是没有根除脊索瘤，肿瘤凶猛地蔓延至大脑斜坡、椎动脉、岩尖、脑干等复杂又关键的区域。难度大、风险高、治愈率低，先前手术的医院已不愿再次为Carol手术。

　　Carol查找、阅读了大量资料，发现福教授在颅颈交界区的手术治疗上有着大量成功的手术案例，因此寻求他的手术。MRI显示，肿瘤位于下斜坡，并向周边广泛延伸，右侧C1和C2、岩尖水平均见有肿瘤，右侧椎动脉被肿瘤包绕，脑干受压迫（▼图1）。CT扫描也显示骨质广泛的肿瘤浸润。

　　图1：内镜下鼻内镜入路前的术前影像。(A-D)MRI T2 WI显示一个较大脊索瘤延伸至椎前间隙和齿状突周围。肿瘤横向延伸至舌下管和颈静脉孔，并向内侧延伸至硬膜内间隙。肿瘤从斜坡中部延伸至枢椎齿状突周围。

　　面对患者如此凶险的脑部肿瘤，如此中线肿瘤向侧方广泛侵犯的肿瘤，单一的手术入路已经无法满足手术目的，福教授及时调整治疗策略，采用分阶段治疗策略，对中线为主的肿瘤使用经鼻内镜手术，然后在内镜辅助（EA）下进行远侧开颅处理延伸至侧方的肿瘤。经鼻内镜手术和传统开颅术的创造性结合可以提供更广泛和更顺利的切除，在这样疑难的抢救性手术中。

　　一阶段经鼻内镜入路中：考虑到病人以前接受过经鼻内镜入路手术，且在颅底重建中使用了鼻中隔黏膜瓣，因此很难在硬膜内和硬膜外间隙之间以及通过粘连性瘢痕获得清晰的解剖剥离平面。因此，在手术开始时取对侧鼻中隔黏膜瓣。术中，正如预期，硬脑膜高度纤维化。肿瘤浸润硬脑膜平面，沿硬脑膜骨膜层切除。术中观察到轻微的脑脊液漏，用脂肪和切取的鼻中隔黏膜瓣进行多层缝合防治脑脊液漏。该阶段手术后Carol没有出现新的神经功能缺损、颅神经功能障碍或脑脊液渗漏。

　　二个开颅手术阶段：安排在一开始经鼻内镜手术后1个月。这两个手术阶段之间相对较长的间隔意味着脂肪移植的炎症愈合和鼻中隔皮瓣的修复。以避免在接下来的开颅手术中会有脂肪移植物移位和鼻中隔瓣被损害的风险，并导致意外的脑脊液漏。定期的内镜复查证实，3周后皮瓣固定良好，无内镜手术并发症。因此，在一开始干预治疗后1个月，采用远外侧入路治疗侧方参与肿瘤，达到较大水平的顺利切除肿瘤，术后3年没有复发。

　　图2：颅颈交界区肿瘤手术治疗策略分析，肿瘤的旁正中部分可以通过经鼻内镜手术切除。枢椎齿状突周边肿瘤（A和D处红色圆圈）、侵犯硬膜内部分的肿瘤与后循环接触（B和E处蓝色圆圈）和先前乙状窦后入路手术的粘连（C和F处黄色圆圈），这些部位的肿瘤更适合二期远外侧开颅手术。

　　福教授内镜技术关键点：

　　1、角度镜的应用及“筷子技术”的发明

　　2、创新鼻黏膜修复技术

　　3、好转硬脑膜闭

　　INC福教授，一直被国内外同仁誉为“国际神经内镜及颅底手术的教授”，年纪轻轻就担任国际神经外联合会(WFNS)颅底手术委员会主席。福教授通过神经内镜和显微镜联合手术治疗颅底疑难肿瘤较为见长，他神经内镜“筷子手法”，选择不同角度的手术器械，充分利用自然空腔并保留解剖结构——降低手术并发症和后遗症、提高切除率降低复发风险，以此给患者创造更好的预后和生活质量。

　　福教授谈及近期在中国做了两次复杂的脊索瘤手术。关于这些案例的与以前的案例相比有什么不同之处，以及在这些不同的手术中，使用过独特的手术技术。

　　——2024年福教授接受INC专访

　　“对颅底手术来说，"双镜联合"是组合。在很深的区域操作时，内窥镜是颅底手术中必备的工具。内窥镜的用途是让深部的结构可视化并且进行操作，并且操作过程中不会损害从手术入口到病灶之间的解剖结构，所以需要使用内窥镜。”

　　——2023年福教授接受INC专访

　　“我以为Froelich教授内镜做得好，但是没想到教授的显微镜也做得好，我觉得法国全部高难度的脊索瘤，全都在教授一个人手里，另外他岩斜区的肿瘤做得也好”

　　——苏州大学附属四医院神经外科黄煜伦主任