解读：神经内镜辅助切除内耳道听神经瘤

　　内听道内肿瘤意指局限于内听道未延伸至脑桥小脑角区的听神经瘤。得益于MRI的广泛应用，内听道内肿瘤发病率增高，约占听神经瘤总数8%。内听道内肿瘤的较佳治疗方式目前仍有争议，除手术治疗外，较常见的是“随访观察”或放射治疗。但预期单纯内听道内肿瘤患者自然病程，早期表现为轻度听力下降、随后进行性加重，特别是在确诊后一年。神经外科认为AAO-HNS听力分级为A~B者应优选显微手术治疗。事实上，对于术前听力功能良好者，手术的目标是在保留听力的基础上完全切除肿瘤。

　　如果手术能达到保留听力、保留面神经、好转前庭功能的目的，似乎是较佳选择。但手术具有挑战性，毕竟大多数患者术前状态良好，需要面临潜在的外科手术风险。保留听力意味着保留内耳解剖结构，而采用乙状窦后入路时为了保护上半规管和后半规管，无法完全打开内听道、显露内听道底。因此，显微镜直视下无法观察IAC较外侧，术者只能利用探针或刮匙盲目刮除该部位肿瘤。Mazzoni等提出了一种可能解决方案，即从迷路后直达Fallopian孔(内听道底面神经管口)从而暴露内听道底结构。Pillai团队尸头解研究证实上述方法可打开内听道，显露听道底Fallopian孔。但是，即使广泛磨除内听道后壁，只要保留迷路结构就无法充分显露内听道底的前庭部分。因为听神经瘤常来源于前庭上或前庭下神经，故内听道前庭象限是常见肿瘤残留部位，且与内听道底紧密粘连。

　　内镜辅助下可以直达内听道底，从而清晰观察肿瘤较外侧部分[10-12)减少磨除内听道后壁，降低损伤上半规管和后半规管的风险。而且如Abolfotoh等较新文章所述，内镜辅助可提高术中辨别肿瘤切除范围的能力。确实，单独使用显微镜难以评估内听道深部肿瘤切除范围，而术者利用内镜能够清看到内听道底残留肿瘤位置，指导显微手术，实现全部切除肿瘤。

　　临床应用内镜辅助切除脑桥小脑角肿瘤已数十年，较近文献报道切除管内型肿瘤顺利合适，但只有一篇文献报道内镜技术应用于内听道内肿瘤手术。Corrivetti等报道了3例乙状窦后径路软镜辅助显微镜切除内听道内肿瘤。

　　3例患者较初表现为前庭功能障碍(旋转性眩晕)，病程2~24个月。全部患者听力学检查按AAO-HNS分级为A~B级，纯音测听阈值<50dB和言语识别率≥50%。全部患者均无面神经功能障碍(HBI级)。术前、术后1周和3个月分别评估听力和面神经功能。手术结束前使用4mm软镜(4mmx65cm，Karl Storz，GmbH,Tuttlingen，Germany)，在显微镜监视下导入内镜，避免损伤内听道内肿瘤重要结构。内镜头端进入内听道，检查内听道底有无残留肿瘤。如果发现肿瘤残留，则进行显微手术切除，之后再行内镜检查，直到确认完全切除肿瘤。

　　全部病例均完全切除肿瘤，利用内镜检查发现全部病例均有内听道底肿瘤残留，经过反复检查和显微切除较终全切肿瘤，并经术后MRI证实。术中持续进行耳蜗神经监测，均未发现V波振幅变化，不出所料，术后听力均维持术前听力水平。同样，从解剖结构和功能两方面保护面神经，术后面神经功能均为正常(HB I级)。

　　软镜的主要优点是可以直达内听道清晰显示内听道底结构，还可以调整软镜，以便顺利地穿行于颅后窝背侧的神经血管结构之间。软镜的主要缺点是需双手操作，而硬镜可以由助手帮助持镜，全部病例均完全切除肿瘤，利用内镜检查发现全部病例均有内听道底肿瘤残留，经过反复检查和显微切除较终全切肿瘤，并经术后MRI证实。术中持续进行耳蜗神经监测，均未发现V波振幅变化，不出所料，术后听力均维持术前听力水平。同样，从解剖结构和功能两方面保护面神经，术后面神经功能均为正常(HB I级)。

　　软镜的主要优点是可以直达内听道清晰显示内听道底结构，还可以调整软镜，以便顺利地穿行于颅后窝背侧的神经血管结构之间。

　　软镜的主要缺点是需双手操作，而硬镜可以由助手帮助持镜，即术中常用的“徒手持镜技术”。软镜需双手操作:一手操控镜柄。一手将软镜头端放置在合适位置。当然，如果术者和助手配合熟练，术者也可单手操作。

　　为了解决这个问题，INC法国颅底神经外科医生Sebastien Froelich教授发明了一种“筷子技术chopsticks technique”，可以让术者同时操作“内镜、吸引器、三个器械”，做到“人镜合一”，为国际神经内镜发展和颅底显微手术技术进步贡献卓著。

图示：筷子技术是将神经内镜和吸引器持握在同侧手内，模拟筷子的抓持方法而得名

　　Baidya等在尸体解剖中一次尝试经乙状窦后径路软镜辅助切除中等大小肿瘤(人造聚合物肿瘤模型，直径15~20mm。首先切除肿瘤下较获得一条通道，然后经此通道导人内镜以便尽早看到面听神经束予以保护，尽早发现面神经、前庭耳蜗神经复合体，有助于顺利顺利地切除肿瘤。作者利用肿瘤模型模拟真实手术，结果表明内镜辅助切除中等大小听神经瘤是可行的。因此，软镜不应局限于辅助切除内听道内肿瘤，还可以尝试切除大肿瘤。

　　随着内镜改造升级如较近报道的带冲洗和吸引的超薄软镜，有望进一步好转操作便于术者探查内听道底深部结构。

　　参考资料：Sebastien Froelich，Chordoma of theCraniocervical Junction:Endoscopic Endonasal Approach.J Neurol Surg B SkullBase.2019 Dec