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年轻妈妈脑子里长出鸡蛋大的听神经瘤,被告知术中 “面神经烫伤”?面瘫还能恢复吗?

编辑:INC | 发布时间:2022-04-18 20:54:06 | 面瘫还能恢复吗

  引言:如果说眼睛是心灵的窗户,那表情就是情绪的窗户,开心时大笑,上扬的嘴角,弯弯的眼睛。难过时大哭,皱起的鼻子,瘪起的嘴巴……人的喜怒哀乐都写在一张脸上,但是有没有想过有一天,五官、面部不受控制,嘴歪眼斜、哭笑不得,普通人看来再简单不过的表情,没有办法做到,这就是面瘫的世界。

  而对于听神经瘤患者来说,面瘫也似乎像一个魔咒,明明肿瘤已经切干净了,为什么自己还是面瘫了,明明医生告知各项指标正常,但是面瘫状况丝毫没有改善。如果不幸手术后面瘫后还能恢复吗?听神经瘤手术想要切除肿瘤、保听保面,两者真的难同时兼顾吗?如果不幸手术后面瘫后还能恢复吗?

  30岁年轻妈妈确诊听神经瘤,四处求医手术切除

  “从发现到手术,心情就像坐上了无尽的过山车,忽上忽下,惊心动魄”。30岁的王女士是一个全职新手宝妈,有一个两岁的可爱女儿,一两岁的孩子虽然活泼可爱,但是也是最折腾人的时候,带孩子是个力气活,每天晚上哄完孩子入睡都觉得疲惫不堪。前几个月甚至开始出现了脸麻的现象,起初王女士并没有在意,但是脸麻越来越严重,舌头、牙龈都有明显麻木的感觉,左边牙齿有时麻木无法咀嚼,严重影响到正常生活。以为是带孩子太过劳累颈椎受累导致的脸麻头晕,于是在附近小医院挂了中医专家号看诊。医生在听完王女士描述后,建议她做一个脑部CT检查,没想到在脑部发现了一个鸡蛋大的阴影,得到结果后立马转到脑外科,做了核磁共振检查,医生提示可能为听神经瘤。

  看着CT上鸡蛋一般大的肿瘤,怀里抱着仅仅两岁大的女儿,万千情绪涌上王女士心头。回想三年前怀孕前做过脑部核磁共振,那时候并没有任何阴影,何曾料到肿瘤生长会如此之快。

  本地医院建议到知名医院及时检查就医手术,想到肿瘤不等人,安排好孩子,王女士在丈夫的陪同下前往国内知某知名医院,医生告知需要尽快手术切除肿瘤。想到鸡蛋大的肿瘤就在脑子里一天天生长,再不进行手术可能就要压迫到脑干等更加重要的脑组织,手术一天也耽误不起,切除肿瘤迫在眉睫,于是王女士决定尽快接受手术。

  肿瘤全切,但术中“面神经烫伤”却被烫伤了

  手术很快安排上了,术后显示肿瘤切除干净,但是医生告知术中面神经被烫伤,本以为只要肿瘤切除干净就不会受到病痛的困扰了,面部麻痹的症状也能得到缓解,却未曾想到直接造成了面瘫、失聪的严重后果,手术一个月后王女士的面瘫也几乎没有什么好转,因为眼睛闭合困难,所以眼睛每天都很难受,而左脸几乎不能做任何表情,每次看到可爱的孩子做出逗趣的表情,本来想要的开怀大笑,变成了现在的“哭笑不得”。咨询了医生也查了资料,似乎都没有有效的恢复手段,医生也表明面瘫需要恢复,但是恢复又要恢复多久呢?没有人能具体回答她,目前王女士正在考虑继续做神经修复手术,但是这次手术的失败也让她开始抵触手术,不想再经历一次身体上的痛苦和心理上的失望。

  术中“面神经烫伤”是怎么回事?

  传统听神经瘤手术主要是以切除肿瘤,提高患者生存率为准则,但往往以牺牲听力和面神经功能为代价而进行的。随着技术的发展和相关手术设备突飞猛进的进步,听神经瘤手术的成功衡量标准已变成了“尽可能全切”、“不面瘫”、“保留听力”三要素并存。这些都对神经外科医生都提出了极大的挑战。而听神经瘤手术难度也在于:一方面需要借助术中核磁精准地找到肿瘤残余,并以精准的手术技术达到全切,这样才不会给肿瘤复发留下“余地”;另一方面,术中对于面神经供血血管的保护非常重要,特别是内听动脉的保护,如果因为内听动脉损伤或出血而不得不被电凝后截断,那面瘫几乎成为定局。

  而王女士的肿瘤已达到3-4厘米鸡蛋大小,与面、听神经粘合十分紧密,这时候手术难度相比大小稍小的肿瘤难度更大,对手术操作要求也更高,术中稍有不慎,就会损伤神经,“面神经被烫伤”就是其中一种。从肿瘤中分离出来的面部神经,非常小通常直径1到2毫米,类似于湿纸巾或蝴蝶翅膀一样的硬度,非常脆弱,很容易撕裂。想要在肿瘤全切的情况下保留如此脆弱而微小的面神经,难度可想而知。

  而在面神经这个微小的结构中有超过8000根神经纤维,即使只有轻微的损伤,纤维也会有一些错误的方向。再生的纤维会沿着错误的神经通道生长,导致不恰当的运动,也被称为联动,比如咀嚼时受影响一侧的眼睛会眨眼或流泪。因此,控制味觉、泪腺和控制眼闭和其他面部运动的肌肉,不会对大脑发送的信息作出反应。

  听神经瘤术后面瘫了还能恢复吗

  一旦发生面瘫,最有效的解决办法是迅速修复受损的面神经。而面神经损伤后的重建方法多种多样。关于重建方法的选择与面瘫的原因、术者的专业知识和治疗的时机都有关系。

  通常来说,大部分面瘫可依靠药物治疗或行面神经减压术即可痊愈,但如果发生面神经的断裂、缺损或是不可逆的神经损伤则需要手术进行面神经的修复。听神经瘤术后的面瘫都属于术中的面神经损伤造成的,所以想要解决面瘫,最根本的方法也是手术对面神经进行修复。

  周围性面瘫的手术修复方法多种多样,包括面神经端端吻合术、神经移植术、跨面神经移植术、神经转接术等,以及游离肌肉植入术和相关整形手术等。若是面神经的横断伤,应立即行神经端端吻合;当面神经颞骨外段的主干部分缺损时,可行神经游离移植术;当面神经分支部分缺损时,可与邻近的分支吻合。而如果面神经的颅内段或颞骨段受到损伤位置,比如乳突区的病变累及面神经,同时面神经远段良好的患者,可以采取用面神经远侧端与它邻近的颅神经相吻合,如舌下神经或副神经等。下文描述了较早期文献中对面神经重建的手术方法介绍。

  1、神经端端吻合:当神经发生断裂后,最直接的方法就是尽快将两断端进行端端吻合。若断裂时间较长后再修复则会造成神经纤维化和瘢痕疙瘩形成。另外此方法仅适用于面神经断裂但无缺损的情况下,一旦有较大缺损,两段面神经之间就会产生较大张力,无法直接吻合。

  2、神经移植术:利用游离神经来代替面神经缺失部分这一手术方法最早是被Conley等人报道的,后来陆续有人使用耳大神经、腓肠神经等进行游离神经移植。但术后随访中发现这种方法的失败率较高。Conley在1955年报道了7例行游离神经移植的病例,其中3例面神经功能恢复达到60%-90%,其中一例面神经功能恢复约为30%,另外三例中面神经功能完全没有恢复。

  3、神经转接术:这种方法最早可以追溯到1897年,Drobnik第一做了面神经移植重建,它将第12对(舌下神经)和第7对(面神经)颅神经进行了神经缝合。而第一例标准的舌下神经—面神经转接术是1901年由Korte所实施的,他所做的是端端吻合的舌下神经—面神经转接,这种技术为人们沿用至今。在之后的一百多年中,逐步发展出了多种脑神经—面神经转接术。

  4、跨面神经移植:跨面神经移植的一个最大优点就是可以重建面神经后产生对称的、自然的面部表情。第一个描术跨面神经移植的是Scaramella,之后渐渐为多人所施用,如Smith,Anderl等。

  随着医疗科研水平的进步,以及人们对面部美观程度的要求不断地提高,在临床中,对于手术方式的选择应当根据不同病因、不同需求而确定。同时,自体移植等方面的技术研究也在不断前进,以求得更好的疗效和更小的并发症。

  但是在选择面神经移植手术时,也要特别谨慎选择手术,因为神经已经遭受过一次术中损伤,大部分患者颅内状况都比较糟糕,只能有信心找到技术高超的主刀医生进行移植手术,否则只会让情况更加糟糕,让后续治疗难度更大。

  3次听神经瘤手术失败后面瘫,第四次手术终全切并“治愈”面瘫

  和王女士比36岁的李先生显然更加不幸,王女士虽然神经受损但是至少肿瘤全切了,而李先生则是不仅神经损伤面瘫了,肿瘤也没有切除干净,已经做过3次听神经瘤手术了,然而结果并不理想,巨大的听神经瘤历经三次手术却只切除了部分肿瘤。MRI随访肿瘤进一步生长,残留病灶未治疗,而且还有面瘫后遗症。

  一次次手术也让李先生意识到,如果没有找到有信心全切的主刀医生,一次次的手术只会让肿瘤一次次复发,面瘫越演越烈,于是在决定第四次手术的时候,他下定决心,这次一定要切干净,并且想办法修复以前损伤的面神经。

  经过多方打听联系到INC国际神经外科医生集团德国巴特朗菲教授,对于听神经瘤,巴特朗菲教授能够运用其娴熟手法进行全切,且不损伤听力,不造成面瘫。

  赴德INI国际神经学研究所就诊治疗入院时,李先生的神经系统检查显示左侧颅神经第八和第七神经麻痹和共济失调。MRI显示一个巨大的复发或残留的囊性听神经瘤。通过乙状窦后入路完全切除肿瘤,病人的术后康复过程是顺利的。手术后两周进行舌下神经与面神经吻合术,以恢复之前手术造成的面神经损伤带来的面瘫,MRI证实病灶全切除,李先生术后6个月恢复正常工作。

  图:(A)轴性和(B)冠状核磁共振显示前三次手术后左侧巨大囊性复发或残留听神经瘤和脑积水。(C)轴位和(D)矢状位术后核磁共振证实第四次手术后病灶全部切除。

  听神经瘤手术失败后面瘫恢复的关键是什么

  实际上,不同资历、经验的神经外科医生面对同样的病例,由于技术水平和手术经验的差异,往往在切除程度上、正常功能保留上也各有差异,建议患者选择手术经验丰富、尤其是在类似听神经瘤这类高难度切除手术方面有极为独到贡献的专家来主刀。上文中为李先生主刀的巴特朗菲教授,作为世界颅低大师,极为擅长脑干、颅底、丘脑、胼胝体等复杂位置的肿瘤切除术,脑干胶质瘤手术量高达800例,脑干海绵状血管瘤手术量高达300例。对于听神经瘤,巴特朗菲教授能够运用其娴熟手法进行全切,且不损伤听力,不造成面瘫。

  除了主刀医生的技术外,手术时,需要术中神经电生理监测提前预警发现面神经、听神经所在位置及区域,从而避免过多地骚扰面神经、听神经,让患者尽可能地恢复正常生活。在一些国际上有名的听神经瘤治疗中心(比如德国INI),都会使用到术中神经电生理监测。此外,术中磁共振成像、术中神经导航等高科技设备都已成为现代神经外科“高配”手术的必备助攻,目的都是为了更精准地切除肿瘤,更完善地保留原有功能,不造成神经损伤。

  总结:听神经瘤手术是一个对手术操作手法及理念要求较高的手术。切除肿瘤并不难,难的是如何做完手术不造成新的神经损伤,特别是面神经的功能保护和剩余听力的保护。如果出现手术失败,神经损伤的情况,也需要谨慎选择再次手术进行肿瘤再次切除和面部神经修复,不然只会让术后情况一次次比术前差。

  寻找世界知名神经外科专家的手术治疗,可以最大程度修复术后损伤神经,“治愈”面瘫,避免术后再次神经功能损伤、恢复不佳的经济及社会心理负担等,生活质量更大程度地得到保障。

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