听神经瘤放疗失败后该怎么办？还能手术吗？

　　听神经瘤作为颅内常见良性肿瘤，目前针对中小型肿瘤的主要治疗策略包括随访观察、开颅手术和立体定向放射治疗（SRT）。近20年来，选择放射治疗（如伽马刀）的听神经瘤患者比例显著上升。然而部分患者仍会出现肿瘤复发或症状加重，此时需要外科手术进行挽救性治疗。

　　INC国际脑血管及脑肿瘤手术专家Takanori Fukushima（福岛孝德）教授团队在《Neurosurgical Review》发表的研究中，通过分析1995-2013年共19年的临床数据，系统评估了39例SRT治疗失败后听神经瘤患者的手术治疗经验，为这类复杂病例提供重要临床参考。以下就该研究的核心内容进行详细解析。

​患者人群特征​

　　在1995年1月至2013年12月期间，由福岛教授主刀的1307例单侧听神经瘤手术患者中，排除2型神经纤维瘤病病例后，确定64例术前曾接受一次或多次SRT治疗。其中39例仅接受SRT治疗，25例曾行显微外科部分切除联合SRT治疗。本研究重点分析39例单纯SRT治疗患者的临床数据。

​放疗失败发生率分析​

　　SRT虽具有创伤小、恢复快的优势，但无法实现肿瘤切除，仅能通过放射线控制肿瘤生长。福岛教　　授团队发现SRT失败的听神经瘤患者主要存在两种情况：

　　肿瘤持续生长：39例患者中36例（92.3%）在SRT后出现肿瘤进行性增大；

　　症状加重或新发症状：即使肿瘤轻度增大，若出现难以耐受的症状（如面部疼痛），仍需手术干预。

　　研究数据显示，因放疗失败需再次手术的患者比例呈上升趋势：

　　1995-1999年：占手术患者的0.8%

　　2006-2013年：比例上升至8.9%

　　这一方面反映SRT在听神经瘤治疗中的应用普及，另一方面提示作为良性肿瘤，听神经瘤需要长期随访（至少15-20年）才能准确评估SRT疗效。

​放疗后临床症状表现​

　　研究统计39例患者SRT后的症状变化，最常见问题集中于听力、平衡及面部感觉运动功能：

　　耳聋：41%患者出现完全听力丧失；

　　眩晕：35.9%存在平衡障碍，严重者需轮椅辅助；

　　面部麻木：25.6%三叉神经受累；

　　耳鸣：20.5%；

　　面神经麻痹：7.7%表现为口角歪斜、闭眼困难；

　　面部疼痛：7.7%患者因疼痛难以耐受需急诊手术。

　　这些症状或为SRT后新发，或为原有症状显著加重，成为患者寻求手术治疗的主要原因。

​放疗后肿瘤病理特征变化​

　　与未放疗的原始肿瘤相比，接受放疗的肿瘤在手术中呈现显著差异，这也是手术难度增加的核心因素：

　　组织粘连严重：近70%病例中肿瘤包膜与面神经、听神经、脑干及血管形成致密纤维粘连，正常分离平面消失，分离过程中易造成神经损伤；

　　神经组织脆弱：放射线可能导致神经软化，使其质地异常脆弱。术中轻微触碰即可引发神经监护仪报警；

　　形态学改变：肿瘤出现纤维化硬化、囊性变、包膜颜色变为棕黄或紫色等改变，提示内部出血或坏死。

​手术策略调整​

　　面对此类复杂病例，手术目标需从全切除转变为最大安全范围切除，优先保护神经功能：

　　全切除率下降：本研究大体全切除率仅为33.3%，显著低于非放疗肿瘤的70.4%；

　　次全切除策略：近全切除和次全切除成为主要术式（合计66.7%），意为保留紧贴脆弱神经的薄层肿瘤包膜，以保全面神经功能；

　　术后并发症：尽管采取保守策略，仍有19.4%患者出现新发面神经麻痹。研究表明放疗后面神经自身修复能力可能受损，增加手术长期风险。

​结论​

　　福岛教授团队的研究填补了听神经瘤放疗失败后外科处理的空白。结果表明SRT是听神经瘤治疗的重要选择，但非最终解决方案。对于听神经瘤患者，平衡肿瘤切除与神经功能保护的精准手术策略，才是实现良好预后的关键。医护双方均需建立长期管理意识，因治疗目标不仅包括肿瘤控制，更需注重生活质量的维护。

文献来源：Fukushima T, et al. "Surgical management of vestibular schwannomas after failed radiation treatment." Neurosurg Rev. 2016.