低级别胶质瘤恶变至4级：中脑顶盖肿瘤的＂惰性＂病变

　　临床认知误区：中脑顶盖胶质瘤的 "惰性" 迷思

　　"顶盖胶质瘤多为低级别，进展缓慢无需手术？"

　　"惰性肿瘤意味着生长停滞，可长期观察？"

　　"位置深在风险大，待出现症状再干预……"

　　谈及中脑顶盖肿瘤，多数观点认为其属 "惰性" 病变，可带瘤生存。但 "静观其变" 的策略是否可靠？当胶质瘤恶变时，干预是否仍有机会？一则发表于学术期刊的真实病例揭示凶险演变：患者初诊仅脑积水，四年后活检确诊中脑顶盖毛细胞星形细胞瘤，最终进展为 H3K27M 突变型弥漫中线胶质瘤（WHO 4 级）。这一过程如何发生？

病例追踪：从脑积水到恶性胶质瘤的七年演变

　　40 岁女性常规 MRI 偶然发现脑积水，四年后因持续头痛就诊，MRI 显示中脑顶盖 16.4 毫米肿瘤。遵循 "病灶未增强则观察" 的原则，先行内镜活检，病理回报为 "毛细胞型星形细胞瘤（PA）"。

　　初次活检后 45 个月，患者突发记忆力减退与步态障碍 —— 肿瘤悄然增大！二次手术仍确诊 PA，但症状仅短暂缓解。15 个月后肿瘤再次进展，伴随步态失调与共济失调。第三次活检镜下见典型 Rosenthal 纤维与双相结构，但放疗后病情加速恶化，出现尿失禁与严重运动障碍。

　　基因检测揭开真相：DNA 甲基化分析显示 H3K27M 突变型弥漫性中线胶质瘤（DMG），免疫组化证实 H3K27me3 表达缺失。最终确诊为 WHO 4 级恶性肿瘤 —— 这例被长期视为 "低级别" 的病变，实则为侵袭性极强的致命肿瘤。

（案例来源：Ryoji Imoto. Tectal glioma: clinical, radiological, and pathological features, and the importance of molecular analysis. Brain Tumor Pathol. 2024 Oct 21;42 (1):1–11）

巴特朗菲教授警示：胶质瘤从不停止生长

　　"实际上胶质瘤从未停止生长，等待只会让肿瘤愈发增大。"INC 德国巴特朗菲教授关于手术时机的答疑直指核心："早期干预至关重要 —— 初发时肿瘤体积小，全切可能性高，即便涉及脑组织操作，预后也远优于进展期。"

　　视频资料显示（时长 01:18），巴教授强调："小肿瘤与大肿瘤的手术效果差异显著，早期手术是改善预后的关键。"

中脑顶盖胶质瘤的恶性转化证据

　　尽管中脑顶盖胶质瘤多归类为毛细胞型星形细胞瘤（PA）或低级别星形胶质瘤，文献已证实其恶性转化可能：

　　Mohme 等报道儿童顶盖胶质瘤可发生恶性转化；

　　Liu 等研究显示，453 例顶盖胶质瘤中 26.7%（121 例）出现临床 / 影像进展，平均进展时间 3 个月至 7.8 年；

　　Bauman 等对 355 例儿童病例的综述表明，37.6% 为 PA，25.6% 为弥漫性星形细胞瘤，12.8% 为非 PA 低级别胶质瘤。

　　30 余岁的贺先生案例极具警示性：保守观察一年间肿瘤持续增大，虽无症状，但突然出现视力模糊、复视，伴梗阻性脑积水与小脑压迫。巴教授采用幕下小脑上入路联合经髓帆入路，成功全切肿瘤，术后病理显示高级别胶质瘤，Ki67 指数高达 15%。

胶质瘤恶变的五大驱动因素

　　病理取样偏差：立体定向活检仅获少量组织，脑干 / 功能区肿瘤的小样本评估易遗漏恶性成分；开颅手术获取的大量样本可全面病理检查。

　　病理判读主观性：核异型性、细胞密度等指标存在观察者差异，交界性病例（如 Ⅱ 级 vsⅢ 级）易误判。

　　诊断标准更新：2016/2021 WHO 分类要求整合分子标志物（如 IDH、H3K27M），传统 HE 染色易漏诊分子异常（如 H3K27M 突变型直接归为 Ⅳ 级）。

驱动基因突变积累：

　　IDH 野生型胶质瘤因基因组不稳定性高，易从 Ⅱ 级进展为胶质母细胞瘤（GBM，Ⅳ 级）；

　　TP53、ATRX、TERT 启动子突变可促进星形细胞瘤恶性转化。

　　放疗的双刃剑效应：部分研究显示放疗可诱导 DNA 修复缺陷，加速基因组变异，促进肿瘤升级。

保守观察的风险与手术决策困境

　　选择保守者多恐惧手术风险：神经损伤、语言障碍、肢体瘫痪、面瘫等并发症可能不可逆，对患者及家庭构成多重负担。事实上，"带瘤生存" 多为无奈之举，仅适用于无法耐受手术或弥漫生长的患者。

　　巴教授团队的手术理念强调："不仅要切除肿瘤，更要保障术后生活质量。" 例如术前剃头仅剔除切口周边头发，体现以患者为中心的细节管理。这种理念依托于：

　　精湛的显微手术技术；

　　科学的围手术期管理（术前评估、术中监测、术后护理）；

　　低颅内感染率与并发症控制体系。

　　颅脑肿瘤手术的 "五大关卡"

神经外科手术追求过 "五关" 以实现长期生存与功能保留：

　　★ 1. 肿瘤全切

　　★ 2. 术后清醒

　　★ 3. 脱离 ICU

　　★ 4. 顺利出院

　　★ 5. 生活自理

　　理想的手术需在 "全切肿瘤" 与 "保护功能" 间平衡：过度追求全切可能牺牲神经功能，而保留功能可能残留肿瘤。优秀术者需以技术与经验，将患者从危重状态安全带回。

影像学与分子病理图示说明

图 A-C：脑室扩大，丘脑区 FLAIR 高信号肿瘤，钆剂增强无强化；

图 D：镜下 Rosenthal 纤维与双相结构（PA 特征）；

图 E-F：H3K27me3 表达缺失（免疫组化染色）；

图 G：全基因组 DNA 甲基化拷贝数图谱（提示 DMG 分子特征）。

关键结论与临床建议

　　中脑顶盖胶质瘤并非绝对 "惰性"，其恶性转化可能被低估。分子病理检测（如 H3K27M 突变）对精准分期至关重要。巴特朗菲教授等国际专家的经验表明：早期手术结合分子分型指导的综合治疗，是改善预后的核心策略。对于疑似病例，应避免盲目观察，尽早寻求多学科评估。