孩子喉咙疼，妈妈以为是感冒，结果竟看到脑干长出“一条”胶质瘤

　　大伙儿都知道，肿瘤一旦长在脑干上，手术就不好下手，可小黎身上的这个瘤子比一般的还麻烦。它实在太长了——从脑干一路顺着神经血管往下，连到脊髓，再延伸到胸髓。这台手术不光要开颅，还得把脊柱的椎板打开。暴露在术野里的组织越多，危险系数就越高。像这种波及范围这么广的胶质瘤，到底还有没有可能切干净？

01.延髓+颈髓如此之大的胶质瘤

　　脑干里的延髓处在最下端，上头接桥脑，下头连着脊髓。小黎的胶质瘤就是从延髓和第四脑室起步，一路往脊髓的方向长。等到一家人察觉不对劲，瘤子已经蔓延到了胸髓。

　　"怎么就没早点发现呢？"小黎妈妈心里满是自责。前阵子孩子确实跟她说过，吃饭往下咽的时候嗓子疼，连喝口水都费劲，可她只当是重感冒闹的，一直没往别处想，直到发现孩子走路姿势不对、感冒也愈发严重，才带去当地医院看了。医生给小黎做了头部和颈椎的核磁共振。片子上一看，肿瘤竟然从延髓和第四脑室一路长到了胸髓T3这个位置。
　　当地医院来不及安排更细致的检查，大夫就赶忙劝一家人转院："瘤子长得这么大，手术万一做得不顺利，孩子可能就瘫了，严重的术后连自主呼吸都保不住，得靠呼吸机过一辈子，你们还是去上级医院看看吧。"其实不光是延髓，颈髓这地方动刀的风险和难度一点不比延髓小。颈髓里头只有手指头那么粗，各种神经和血管却像电线似的缠在一起、挨得极近，而孩子的肿瘤又跟颈髓死死粘在一块，手术稍有不慎就有瘫痪的大风险。没法子，小黎一家只能带着孩子几经周转，赶到上级医院，找到了INC教授团成员巴特朗菲教授。做了更周全的检查之后，除了吞咽困难，小黎还表现出水平性眼球震颤、左侧偏瘫（肌力评级4/5）以及同侧反射亢进。

　　巴特朗菲教授和他的团队定下方案：在术中磁共振，再加上涵盖体感诱发电位、运动诱发电位的神经电生理监测护航下，做显微外科肿瘤切除。

02.技术+手感成功全切巨大胶质瘤

　　没有哪一台成功的手术是单靠某一种本事撑起来的。巴教授靠几十年摸爬滚打攒下的临床经验，练出了一种近乎本能的"手感"——那种说不清道不明的感知天赋：握着双极电凝，能在看不见的脊髓深处，把肿瘤和正常神经之间那道微妙的界限分辨出来——再配上多种手术技术打辅助，才敢去碰这个"不可能"的活儿。小黎被推进手术室，这台手术要做的远不止拿掉肿瘤：还得把椎板切开并推移开，腾出椎管里的空间，把肿瘤对脊髓的压迫解除掉，不然孩子往后的生长发育就乱了套。巴教授从脊髓中线下刀，先由颈部这一段开始切肿瘤，接着处理颅内延髓那部分的瘤体，再把囊性成分引流清除。术中发现神经组织已经受到侵犯，好在全程监测下来，孩子的体感和运动诱发电位一直稳得住。显微镜下看着瘤子基本切干净了，巴教授又用术中磁共振iMRI扫了一遍，果然在右侧C1-C2水平逮到了一点细微的残余。刀还没放下，巴教授重新定位，把那点残余精准拿掉。再扫一次iMRI，这回干干净净，再无残留——这个大得吓人的肿瘤，被全部切除了。

　　8岁的小黎正长身体，为了切净肿瘤，巴教授不得不把颈部所有椎板都打开；可要是还原得不好，孩子的脊柱发育就会受大影响。最后他用了原位椎板成形术，这个术式不碍着颈椎活动、转头和长个儿，能保证将来脊柱脊髓的运动功能和发育一点不打折。术后小黎没有任何神经功能上的损伤，原先的吞咽困难好转了，左侧偏瘫也改善，病理结果出来是间变性星形细胞瘤。

03.胶质瘤的手术技术取得了哪些进展

　　时至今日，把肿瘤安全地切到最大程度，依旧是胶质瘤外科手术的头号目标。为了够到这个目标，各式各样的新技术跟着冒了出来。这些技术要解决的，就是在切除范围和保住神经功能之间找平衡，缩短术中的检查耗时、把检测的准头提上去，既实现全切又把刀口压到最小，还要在确保病人安全的前提下，赶在切除收尾前把组织学检测做完。

　　（1）术中直接电刺激（DES）：能认出那些管着关键功能的神经，是给功能区皮层定位的金标准。清醒状态下的脑绘图配上DES，跟切得更广、总生存期更长、神经功能缺损更少都挂得上钩。

　　（2）术中多模态技术：把神经导航、iMRI、DES、神经监测等拧在一块儿用来切胶质瘤。这么做把切除范围（EOR）和全切率（GTR）都往上抬了，还压低了永久性语言功能障碍（PLD）的出现几率。

　　（3）经颅磁刺激（TMS）：能造出磁场，在瞄准的大脑皮层里诱发出瞬时的电场。高频或低频刺激可以分别让神经元兴奋或被抑制。它算是DES之外另一条直接探脑功能关键回路的路子，导航TMS（nTMS）在预判功能区位置上效果跟DES差不多。跟清醒手术里的术中DES比，加上nTMS能改善语言表达和脑结构的保留。用术前的方法先把位置定准，还有助于缩短清醒手术花的时间。

　　（4）影像学技术：术中MRI（iMRI）、荧光成像、拉曼组织学和质谱分析等都算。iMRI能把全切率提上来。功能性MRI（fMRI）、弥散张量成像（DTI）跟MR波谱（MRS）能给出功能皮层、纤维束和代谢变化的全景图。

　　（5）组织学检测技术：共聚焦激光显微内镜（CLE）能显出邻近正常脑组织里肿瘤细胞的入侵，并把肿瘤和脑的界面亮出来。拉曼光谱（RS）是一种不打标记成像的办法，借内在生化标记物来认肿瘤，好处是无创、快、准。这两样都能配上微型手持探头，有希望拿来做体内肿瘤组织的检测，给切除范围当向导。