2次活检+放化疗无效，28岁女孩的巨大脑干胶质瘤如何一刀切除、10年不复发？

　　28岁女性查出巨大脑干胶质瘤，先后经历两次活检、放疗和12个月替莫唑胺化疗都没能控制住肿瘤，最终由INC巴特朗菲教授主刀经幕下小脑上入路将肿瘤全切，术后随访10年未见复发。这例良好的长期疗效被收录进2020年出版的脑干肿瘤手术经典专著《Surgery of the Brainstem》第13章Adult Brainstem Gliomas（成人脑干胶质瘤），由巴特朗菲教授等人撰写。

　　脑干胶质瘤并非单一病种，而是一组发生在中脑、脑桥或延髓内的异质性肿瘤。对低级别患者来说，应当尽可能争取根治性切除，这类人群往往能获得相当理想的长期生存。即便在高级别肿瘤中，手术带来的价值也远不止姑息性治疗那么简单。所以"无法手术"这个判断不该被套用到所有脑干胶质瘤身上。不少局灶性脑干胶质瘤其实完全可以切除，在挑选出来的病例里还能取得极佳的长期结果。下文就是这则案例的原文记录。

简要病史

　　这名28岁女性患者主要症状是逐渐加重的步态共济失调和轻微的复视。在请巴特朗菲教授手术的四年前，她在本国医院被确诊为位于中脑顶盖的肿瘤，前后接受了两次外科手术，但每次都只做了肿瘤活检，没有进一步切除。活检结果均指向毛细胞星形细胞瘤。此后肿瘤仍在继续增大，当地医院便建议她到别处接受放疗，接着又用替莫唑胺化疗了12个月，可惜这些治疗都没能真正控制住肿瘤。等她找到巴特朗菲教授时，瘤体已经长得非常大，从中脑一路延伸到了丘脑、脑桥以及双侧小脑。

图片：术前MR检查，轴位、矢状位MR显示巨大脑干肿瘤占位，信号不一，从中脑两侧延伸压迫到丘脑、脑桥和小脑

手术过程

　　主刀为INC巴特朗菲教授及其治疗团队。
　　术前诊断：脑干中脑背侧外生型胶质瘤。
　　手术采取半坐位，经幕下小脑上入路，在显微镜辅助下将肿瘤完整切除，整个过程配合术中神经电生理监测，手术进行得比较顺利。术后病理证实为毛细胞星形细胞瘤。

术后情况

　　术后复查影像：轴位和矢状位T1加权增强MRI显示，这枚外生型毛细胞星形细胞瘤已被彻底切除。患者没有出现任何与手术相关的神经功能损伤，后续随访过程也一直平稳无事。

图片：术前术后脑磁共振对比，巨大脑干胶质瘤全切，无神经脑组织损伤

图片：根治性肿瘤全切除术后10年随访，患者病情持续良好，无肿瘤复发

预后良好的毛细胞型星形细胞瘤

　　毛细胞型星形细胞瘤是儿童和青少年群体里最常见的原发性星形细胞肿瘤，占到全部脑肿瘤的15.6%、全部胶质瘤的5.4%。这类肿瘤的出现频率会随年龄增长明显走低，50岁以上的患者里极少被诊断出来。美国中央脑肿瘤登记处的数据显示，它更多出现在生命头二十年，18岁以上人群的相关报告已经很少见。作为源于神经上皮组织的星形细胞肿瘤，它因边界清晰、生长缓慢而被归为I级。好发部位主要是小脑这样的幕下结构，以及视神经、下丘脑、脑干等中线脑结构。
　　毛细胞型星形细胞瘤整体预后不错，单纯靠手术干预，患者5年和10年的总生存率都能达到95%。不过切除范围对预后起着决定性作用。哪怕肿瘤体积偏大，或者已经对脑干造成了明显的弥漫性浸润，也未必会阻碍安全全切的实现，照样能换来极佳的长期结果。

同为脑干胶质瘤，为何有些预后良好，有些却无法手术？

　　大家都知道，弥漫性脑桥胶质瘤（简称DIPG）基本等同于一种令人绝望的疾病。DIPG的肿瘤细胞像树根一样在脑干正常组织里浸润生长，跟周围结构根本没有边界可言，手术根本没法把它分离出来。尽管DIPG至今仍是一种致命肿瘤，但针对其他类型脑干胶质瘤的多模式治疗，已经让大多数患者获得了长期生存的机会。
　　除了DIPG，把脑干胶质瘤进一步细分为顶盖肿瘤、局灶性脑桥和中脑肿瘤、背侧外生性肿瘤，以及颈髓交界处肿瘤，这在实际工作中既实用又非常有帮助。

01 顶盖胶质瘤

　　顶盖胶质瘤被归为局灶性脑干胶质瘤的一个亚组，起病时往往先表现为导水管狭窄带来的脑积水。虽然四叠体板已经受累，但和会压迫该结构的松果体肿瘤不同，这类肿瘤里典型的Parinaud综合征反而不常见。多数患者有着长期的头痛史，偶尔表现出笨拙感或共济失调，通常是在查头痛做影像时才顺带发现并确诊的。顶盖病变在极少数情况下会伴随动眼神经麻痹。不少患者体检时除了其他神经系统发现，还会有巨头畸形。如果症状快速进展，就要警惕这些肿瘤的生物学行为和病理变化。非典型或更具侵袭性的顶盖胶质瘤，更多出现在年纪较轻的患者身上。

　　中脑部位的病变通常表现为脑积水和局灶性神经功能缺损。局灶性脑桥病变的特征是面神经麻痹、长束征或听力下降。延髓病变会累及低位颅神经，并可能引发呼吸困难（包括呼吸暂停）、反复的上呼吸道感染和肺炎，以及伴随食物和唾液误吸的吞咽困难。在婴儿身上，生长发育停滞有可能就是首发表现。呕吐反射可能受到影响，还会看到舌肌不对称。
　　局灶性脑干胶质瘤恶性程度偏低，预后相对更好一些。

03 外生性肿瘤

　　这类肿瘤和其他脑干胶质瘤亚组的区别在于，它们是唯一一类起源于第四脑室底部室管膜下胶质细胞、并朝后方生长的脑干胶质瘤，会逐步把第四脑室填满。真正发生在脑干内部的瘤体团块大约只有10%，脑干长期处于不被累及的状态，因此症状进展得非常缓慢。仔细追问病史往往会发现，最初的症状已经存在超过一年。第四脑室内的脑脊液通路受阻并不少见，会引发婴儿的顽固性呕吐和生长发育停滞，以及年长儿童的头痛、呕吐和共济失调。体检时常能看到视乳头水肿和斜颈，提示颅内压升高和慢性扁桃体疝。
　　背侧外生性胶质瘤的治疗以手术切除为主，只要条件允许就应争取。安全切除一般离不开术中引导来尽量多切肿瘤，大多数患儿的长期状况都比较理想。

04 颈髓交界处肿瘤

　　根据肿瘤处在延髓和颈髓交界的不同位置，可以区分出两种临床综合征。
　　起源于延髓的肿瘤通常会引发低位颅神经功能障碍，包括生长发育停滞、吞咽困难、构音障碍和发声困难、慢性上呼吸道感染与误吸，以及睡眠呼吸暂停。源自颈髓的病变则多表现为颈部疼痛、斜颈，以及四肢的感觉运动缺损或颈髓病。颅神经麻痹一般见不到，只有当肿瘤主体堵住第四脑室出口时才会出现脑积水。由于病变进展缓慢且属于低级别性质，症状的平均持续时间达到2.1年。
　　颈髓交界处肿瘤被视为可以切除的，尽管向延髓和颈髓的浸润可能限制切除范围。尽早手术或许能避免后期出现神经功能缺损。

　　脑干胶质瘤的治疗决策不能草率拍板，需要把众多因素都纳入考量。只有当手术确有希望改善疾病的自然进程，并且权衡过疾病性质、患者意愿、患者年龄、外科医生经验和预期结果之后，才该建议走手术这条路。

参考资料：

1.HelmutBertalanffy. Chapter 13 Adult Brainstem Gliomas. Surgery of theBrainstem.Thime. 2020.

2.JAMES L.FRAZIER.GEORGE I. JALLO.CHAPTER 13 Schmidek and Sweets Operative NeurosurgicalTechniques .Surgical Management of Brain Stem Tumors in Adults

常见问题

问：28岁脑干胶质瘤全切后10年没复发，是治愈了吗？
答：从随访结果看，术后10年无复发、也无新发神经功能损伤，临床上可视为长期无病生存。毛细胞型星形细胞瘤本身属I级、生长缓慢，全切后5年和10年总生存率约95%，但医学随访仍建议长期坚持。

问：两次活检没切、放化疗也无效，为什么还能手术全切？
答：她这个是中脑背侧外生型毛细胞星形细胞瘤，瘤体向第四脑室方向生长、边界相对清楚，不同于弥漫浸润的DIPG。外生型这类肿瘤在经验丰富的术者手中可以安全全切，放化疗无效不代表手术不可行。

问：脑干胶质瘤都这么难切吗？哪些能手术？
答：并非都不可切。能手术的主要是局灶型、顶盖型、背侧外生型和颈髓交界型；真正几乎无法手术切除的是弥漫性脑桥胶质瘤（DIPG），它像树根一样浸润、没有边界。

问：巴特朗菲教授用的什么入路切这个肿瘤？
答：采用的是半坐位、经幕下小脑上入路，在显微镜下配合术中神经电生理监测完成全切。这个入路适合中脑背侧、向小脑方向外生的肿瘤，能避开重要神经结构。

问：毛细胞型星形细胞瘤恶性吗？
答：它属于WHO I级，是边界清楚、生长缓慢的良性肿瘤，儿童和青少年中最常见。单纯手术全切后长期生存很好，关键看能否切干净。