怀孕却导致脑膜瘤恶化：巧合还是因果?

　　怀孕生子，对于刚当上妈妈的人来说可谓是人生的大喜事。但是，对于脑膜瘤患者来说，一切都不容易。孕妇患脑肿瘤，对其本人、家庭及其医生来说都是一件意外的事。妊娠特定的生理变化不可避免地影响到疾病的诊断治疗的性质和时机。疾病一旦进展，就面临以下问题：是否该终止妊娠：如果继续妊娠，采用哪种方式分娩。

　　孕22周突发癫痫，倒在浴室的她竟查出脑膜瘤

　　35岁的Amy，正怀着宝宝，满心期待着新生命的到来。然而，在怀孕22周的一个平凡夜晚，一场突如其来的灾难打破了这份宁静。

　　那晚，Amy像往常一样去浴室洗澡，却没想到，这竟成了她生命中最危险的一刻。女儿在客厅叫她，却迟迟没有回应。心急如焚的女儿立刻冲进浴室，眼前的景象让她瞬间吓得魂飞魄散：Amy躺在淋浴间地板上，双眼瞪得滚圆，直勾勾地盯着前方，全身像被无形的力量控制，有节奏地剧烈抽搐。更吓人的是，她嘴里有鲜红的血，呼吸也变得异常艰难。

　　这突如其来的癫痫发作，持续了整整10分钟。当Amy终于从惊厥中缓过神来，她已经处于癫痫发作后的迷茫状态，意识混乱，情绪激动，尖叫着要救护车。家人心急火燎地将她送往医院，经过紧急救治，Amy才逐渐恢复了意识，但这场突如其来的变故，让她的世界瞬间天翻地覆。

　　脑部MRI的检查结果更是让人心惊胆战：右侧额叶竟然藏着一个脑膜瘤，周围还伴随着血管源性水肿。医生迅速为她开具了左乙拉西坦和地塞米松进行治疗，同时召集神经内科、神经外科和产科的专家进行紧急会诊。考虑到Amy腹中的胎儿，专家们决定暂时保守治疗，将手术推迟到分娩后。

(Amy的脑部核磁)

　　接下来的日子里，Amy在忐忑不安中度过了孕期，虽然再也没有发作过癫痫，但妊娠合并激素诱导的高血糖症却让她备受煎熬。终于，在37周零5天的时候，因为担心胎儿缺氧，原本计划的顺产被改为剖宫产。小生命虽然平安降临，但需要在新生儿重症监护病房进行支持护理，Amy的考验却远未结束。

　　产后一个月，Amy的癫痫再次发作，MRI显示脑膜瘤竟然增大了。这一次，她不得不面对手术的现实。产后两个月，Amy终于接受了手术切除脑膜瘤的手术。虽然手术成功，但这场与脑膜瘤的较量，却让Amy和家人经历了前所未有的惊心动魄。

　　妊娠期长期类固醇暴露可能带来的并发症，如妊娠糖尿病。虽然Amy最终恢复良好，但婴儿的健康问题却让人揪心。目前，医学界尚无法确定婴儿的缺氧缺血性脑病是否与母亲的肿瘤及其应对策略直接相关，这成为了全家人心中挥之不去的阴影。

　　怀孕后脑膜瘤快速增大，包绕颈内动脉，手术风险大

　　28岁的钰灵是一名脑膜瘤患者，2021年时查出肿瘤。当时，年轻的她结婚还未生育，就因月经不调，查出脑膜瘤，但由于瘤体部位较深先行保守治疗。幸运的是，钰灵的病情一直比较稳定，肿瘤也没有进一步长大。2022年，钰灵惊喜地发现，自己怀孕了!对于罹患脑瘤的她来说，考验才刚刚开始。

(钰灵的脑部核磁影像)

　　如果足够幸运，她将在9个月后迎来属于自己的小生命;但一旦发生意外，后果不堪设想!纠结了很久，她最终决定搏一搏!怀孕7周的时候，她出现眼睑肿胀下垂，上下看物时出现复视。检查后发现左侧眶尖部、海绵窦区及斜坡占位，已经包绕累及左侧视神经、动眼神经、左侧颈内动脉。后续还出现左脸及左侧舌头、嘴唇麻木的症状，左侧咀嚼功能受限。

(岩斜区插画)

　　由于位置太深，且还处于孕早期，医院建议：继续妊娠，密切监测内分泌各项指标，分娩完成后以射波刀治疗。治病的同时要将宝宝健康地生下来——这位勇敢的妈妈决定一边与肿瘤抗争，一边努力保住腹中的生命。终于到了孕37周，钰灵进行剖宫产手术。一个坚强的小生命降临到世界上。而孩子平安出生后，她终于松了一口气。庆幸的是，随着孩子的降临，钰灵的症状都消失了，除了仍有复视。但是肿瘤仍然存在，复查提示病灶大小约3.7cm*2.5cm，肿瘤已经比两年前明显增大了。

(钰灵脑部核磁影像对比)

　　虽然是良性脑膜瘤，但是包绕颈内动脉，手术风险大。建议一年后进行射波刀治疗。但是射波刀治疗后会出现脸部麻木的后遗症，并随着时间推移，咀嚼功能等也会有损伤。医生道出了无奈的事实。

　　怀孕和脑膜瘤究竟有何关系?

　　脑膜瘤在女性中更常见，女男之比约为2:1或3:1.一些方面的研究证据提示，激素因素可能在脑膜瘤的发生中起到一定作用。一篇meta分析纳入6项前瞻性病例对照研究、共1600多例脑膜瘤，发现曾接受过激素治疗与脑膜瘤风险小幅但有统计学意义的升高有关。怀孕与脑膜瘤恶化之间的关系是一个被关注的医学话题，相关研究表明怀孕可能会促使脑膜瘤的生长或恶化，主要原因有：

　　1. 激素水平的变化

　　·雌激素和孕激素：怀孕期间，女性体内的雌激素和孕激素水平显著增加。脑膜瘤是一种对激素敏感的肿瘤，尤其是雌激素和孕激素受体在脑膜瘤中较为常见。激素水平的增加可能会刺激脑膜瘤细胞的生长，加速肿瘤的增大。

　　·生长因子：怀孕期间身体会分泌更多的生长因子来支持胎儿的发育，这些因子可能也会间接刺激脑膜瘤的生长。

　　2. 血流量增加

　　·怀孕期间，女性的血容量和血流量增加，为胎儿提供营养的同时也增加了母体组织的供血量。这可能会增加肿瘤的血供，促进脑膜瘤的生长。

　　3. 免疫系统的变化

　　·怀孕会导致免疫系统的变化，抑制部分免疫反应，以确保胎儿不会被母体免疫系统排斥。免疫监视的降低可能会让肿瘤细胞有更大的增殖机会。

　　4. 症状加重

　　·怀孕期间的激素变化、体液增多和身体负担增加可能会导致脑膜瘤相关症状(如头痛、视力模糊、恶心等)加重。此外，怀孕后期胎儿增大对腹部及下腔静脉的压迫，可能会进一步加剧脑压升高，引发脑膜瘤症状加重。

　　5. 临床管理

　　·怀孕期间脑膜瘤的管理通常较为谨慎，因为怀孕期间不能轻易进行手术或放射治疗。医生可能会根据肿瘤的生长情况、症状严重程度和怀孕的具体阶段来选择观察或推迟治疗。如果脑膜瘤导致严重症状或威胁到母婴生命安全，可能需要进行紧急处理，通常在专科医生的多学科团队协助下进行。

　　研究显示在生育年龄差异最大的所有年龄组中，女性的脑膜瘤发病率至少比男性高两倍。这引起了对脑膜瘤激素危险因素的关注。已经发现大多数脑膜瘤表达孕激素和雄激素表面受体。几项研究试图确定哪些激素因素与脑膜瘤发病风险增加有关。一项关于脑膜瘤激素和生育风险的荟萃分析发现激素替代治疗(RR=1.9)、绝经后状态(RR= 1.32)和胎次(parity)(RR=1.18)增加了风险。

　　有多个病例报告显示妊娠期间脑膜瘤的生长速度增加，伴随症状的增加而分娩，改善或缓解。许多人猜测这是由于妊娠期间内源性激素水平较高导致的细胞增殖。然而，另一些人认为进展主要是由于妊娠期间血流动力学的变化，而不是实际的细胞增殖。对于在妊娠期或产后接受手术的脑膜瘤孕妇，肿瘤生长和妊娠期的症状是由于肿瘤内潜在的可逆血流动力学变化，包括水肿和血管增生，而不是由于激素诱导的肿瘤增生。一种假设是，妊娠期血容量的增加可能导致瘤周脑水肿的增加，从而增加血管内皮生长因子的表达，而血管内皮生长因子可能推动妊娠期脑膜瘤的生长。另一种假设是生长可能是孕中期和孕晚期孕激素表达增加所致。

　　BMJ：长期这些激素药物,患脑膜瘤的风险或增加3-6倍

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席法国Sebastien Froelich(福洛里希)教授团队，对此在法国全国筛选了近2万脑膜瘤病例，进行了全国性的病例对照研究，验证孕激素使用和脑膜瘤发病风险关系。

　　福教授对脊索瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等都有大量的临床治疗经验。对于脑膜瘤，也是他们的研究领域之一。主要研究方向是女性患者出于多种原因使用的黄体酮治疗与脑膜瘤之间的关系，他们之间存在密切的联系，有时只需停止该药物就不需要手术，因为该药物促进某些脑膜瘤的生长，也有可能加速复发。研究发现，长期使用醋酸甲羟孕酮和普罗米孕酮可增加颅内脑膜瘤的发生风险。其中，长期使用(一年或以上)醋酸甲羟孕酮与需要手术治疗的颅内脑膜瘤患病风险增加5.6倍相关，长期使用美屈孕酮与风险增加4.1倍相关，长期使用普美孕酮则与风险增加2.7倍相关。

　　孕期检查要注意哪些?

　　在确定诊断时，应遵循几个步骤对病情进行准确的判断

　　首先，详细的神经系统检查在决定最常见的症状(如头痛、头晕、局灶性体征、视力损害和癫痫发作)以及眼科检查方面具有重要作用。成像技术起着至关重要的作用，最好是使用MRI扫描，在极端必要的情况下，当无法避免辐射时，可以进行CT扫描，以便更好地观察骨骼结构。由于大小和位置的不同，脑膜瘤可能有不同的临床表现。在大多数情况下，它们表现为生长缓慢的肿瘤，通常可以长期保持无症状。蝶骨翼脑膜瘤可导致单侧视力缺陷和视力下降。当脑瘤生长于鞍旁区域时，这些肿瘤可导致双侧视力丧失，而当妊娠期间垂体增大时，这种病情会加剧。

　　有文献表明，视觉障碍孕期患者的常见症状，其次是头痛、恶心、呕吐和癫痫。脑膜瘤可起源于任何颅内或硬脊膜表面。颅内压(ICP)升高导致静脉回流减少，在眼底镜检查时产生模糊水肿的乳头，伴有恶心、呕吐、混淆，可能被误诊为妊娠剧吐，但也会导致严重后果，患者因天幕疝和脑干受压而昏迷。观察动眼神经可导致眼外肌功能缺损、瞳孔不均、瞳孔扩张和无光反应。

　　其次，成像技术的使用至关重要。怀孕期间，MRI是首选检查方案，因为X射线有致胎儿畸形的风险。典型方面在T1加权序列上可以更好地观察到，表现为轴外病变，具有特征性的硬脑膜尾征和灶周水肿，压迫附近结构(例如胼胝体和侧脑室)。只有对手术切除或肿瘤活检获得的组织样本进行组织病理学检查，并结合免疫组织化学，才能确定最终诊断，其中可以发现孕酮受体阳性，这表明在已有的无症状脑膜瘤中，由于激素水平升高，神经症状可能在妊娠期间发作。此外，据观察，在接受诊断性或治疗性照射的患者中，这些肿瘤的发生率增加，因此应仔细评估某些成像技术的使用。

　　一旦发现脑膜瘤又该如何治疗?

　　对于非怀孕人群的症状性脑膜瘤，如果肿瘤位于手术可到达的位置，则采用手术切除。在妊娠期间，有必要制定个体化和多学科的治疗计划，以确保母婴的健康和安全。对于没有脑疝证据的稳定的患者，首选通常是采取观察直到临产和分娩。对于妊娠，人们担心神经外科手术对母亲和胎儿的风险。妊娠期开颅外科手术与早产及其相关并发症、胎儿畸形、术后一年内胎儿或婴儿死亡风险增加以及子宫胎盘功能不全有关。

　　回顾性综述104例孕妇的脑膜瘤手术病例，包括35例在妊娠期或分娩期间行开颅肿瘤切除术和51例分娩后行手术的类似患者。毫不奇怪，在妊娠或分娩期间接受手术的患者组进行紧急开颅手术和紧急剖腹产手术的比率更高，而等待直到产后的患者组从诊断到手术的时间较长。两组的早产率均很高，约为70%。妊娠组的产妇或胎儿死亡风险较高，但未达到统计学意义。对母亲和婴儿的类似结果表明，神经外科手术可以等到分娩后再进行，但如果母亲出现进行性不可逆转的神经症状，则有例外。

　　无论具体孕期，怀孕的患者不应该拒绝有指证的手术。如果由于进展性症状或担心不可逆转的神经系统症状而需要手术切除，通常发现母亲和胎儿均能很好地耐受神经外科手术。如果可能的话，放射治疗通常被推迟到分娩后。对所有的III级脑膜瘤和II级脑膜瘤的治疗都推荐辅助放疗，具体取决于切除的程度。在辅助治疗中，放疗旨在降低复发风险，可以推迟到分娩后。一般来说，化疗对脑膜瘤的治疗是无效的。

　　孕期临床管理面临的问题有哪些?

　　临床症状及病理生理的特点：正常妊娠女性于妊娠第6~8周血容量开始增加，至第32~34周达高峰。妊娠期合并颅内肿瘤的患者妊娠期因母体血容量的变化导致脑血流发生变化，瘤周水肿加重，颅内压增高，临床可表现为喷射性呕吐、头痛等。颅内良性肿瘤患者妊娠期母体激素水平发生改变，可能导致肿瘤增大或恶性程度增加。目前，已确定血管内皮生长因子、胎盘生长因子是胶质母细胞瘤血管增生的因素之一，而脑源性神经营养因子则可改变肿瘤细胞周期，最终导致肿瘤迅速生长。

　　孕期神经外科有两个主要问题。首先是术前评估。事实上，在怀孕期间使用钆检查是禁止的。一些作者建议，如果有必要进行手术，考虑到患者的风险收益比，使用钆。否则，他们建议考虑在MRI与钆扫描后在产褥期进行新手术的可能性，以完成怀孕期间进行的干预。

　　第二个问题是孕妇全身麻醉的使用：由于妊娠期间孕妇生理解剖发生了很大变化，凝血状态变化，且要考虑胎儿母子健康，全身麻醉对孕妇来说困难的是气道管理。巴特朗菲教授表示特别是从麻醉师的角度来看，需要考虑的一点是确保气道通畅的困难性，这是麻醉相关死亡的常见原因。此外，孕妇有较高的耗氧量和较低的残气量，这也降低了插管期间呼吸暂停的时间。孕妇的血流动力学参数也会发生变化，使围手术期处理复杂化。例如，在这种情况下，血容量增加，红细胞压积降低。此外，关于麻醉药物对神经元发育的可能影响的争论仍在进行中，在选择某种麻醉方案时需要仔细考虑。

　　孕期脑膜瘤治疗管理注意哪些?

　　怀孕期间脑膜瘤的治疗需要综合考虑母体和胎儿的健康，以及脑膜瘤的大小、位置和生长速度。以下是一些建议：

　　1. 密切监测：对于低级别、生长缓慢的脑膜瘤，可以在分娩后推迟手术切除。在此期间，可以使用类固醇和抗癫痫药物来控制症状 。

　　2. 手术时机：如果脑膜瘤导致肿块效应或难治性癫痫发作，可能需要立即手术切除，特别是在中晚期和晚期妊娠 。对于高级别脑膜瘤，由于预后较差，神经系统恶化较快，手术不宜推迟太久 。

　　3. 放射治疗：对于无法手术或手术风险较高的患者，可以考虑放射治疗。但放射治疗应推迟到分娩后进行，因为胎儿对辐射敏感 。如果必须在妊娠中期或晚期进行放射治疗，应限制剂量并使用腹部铅屏蔽以降低对胎儿的风险 。

　　4. 立体定向手术：对于妊娠晚期不需要急诊治疗脑瘤的患者，可以推迟到分娩后再治疗。立体定向手术可以作为一种更安全的方法，因为它几乎不会使胎儿受到辐射 。

　　5. 分子检测：术后应进行分子检测，如NF2、TERTp、CDKN2A/B和PI3K通路相关驱动基因AKT1、PIK3CA异常检测，以预测预后和指导治疗 。

　　6. 随访：对于存在特定基因突变的脑膜瘤患者，建议定期随访，如每3-6个月或每6个月一次 。

　　7. 个体化治疗：每个患者的具体情况都不同，因此治疗计划应个体化，由多学科团队(包括神经外科医生、产科医生、放射科医生等)共同制定 。

　　8. 心理支持：对于怀孕期间被诊断出脑膜瘤的患者，心理支持和咨询也是非常重要

　　总结：

　　对于想要备孕的女性，如果有可能还是建议先处理掉脑部肿瘤，再考虑妊娠。脑膜瘤虽然多为良性，但在孕期由于体内激素水平的显著变化，可能会刺激肿瘤生长，导致症状加剧。如果脑膜瘤在怀孕期间被发现，通常建议采取保守观察的方法，定期进行影像学检查以监测肿瘤的变化，并在分娩后进行手术切除。然而，如果脑膜瘤增长迅速或引起严重症状，可能需要在专业医生的评估下进行手术治疗。因此，为了保障母体和胎儿的健康，建议脑膜瘤患者在病情稳定且无复发迹象的情况下再考虑妊娠，并在备孕前咨询专业医生，根据具体情况决定是否需要手术切除肿瘤。

　　参考资料：

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