「轻微头痛」进展为「巨大脑瘤」——潜伏颅底的前床突脑膜瘤风险解析

　　生命是单向行驶的旅程，当疾病骤然改变轨道，我们应如何守护其前行方向？

　　38岁的李女士未曾预料，长期存在的头痛与眩晕症状，竟是颅底深处巨大肿瘤所致。MRI检查显示其前床突区存在部分钙化的脑膜瘤，此时她才理解为何近期左眼视野出现“缺损”——肿瘤已如章鱼般紧密包绕颈内动脉，并压迫视神经。

▼本例特殊性在于骨窗CT提示前床突气化。通常前床突为实性结构，气化后术后存在脑脊液漏风险，故颅底修补至关重要。

　　“切除过多可能损伤神经导致失明，切除不足易致复发”，这一手术极具挑战。INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich（福洛里希）教授团队，凭借精湛技术重新校准生命轨迹：既实现肿瘤全切，又完整保护所有关键神经功能。术后李女士的生命列车得以平稳前行——这正是医者的崇高使命：在疾病强行改道时，为其铺设继续前行的坦途。

大型前床突脑膜瘤手术难点解析

　　前床突脑膜瘤起源于前床突，常压迫并包绕邻近神经血管结构（如颈内动脉及视神经）。因需在保护关键结构与实现全切间取得平衡，此类病变对神经外科医生构成持续挑战。

　　核心难点在于肿瘤与视神经、颈内动脉及其分支（眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉）、垂体柄、下丘脑等重要结构的紧密粘连或包裹。巨大肿瘤常显著压迫推移这些结构，致术中辨识、分离及保护极为困难，易引发视神经损伤（永久性视力丧失）、颈内动脉或关键穿支血管损伤（灾难性出血或脑梗死）、垂体功能低下或下丘脑损伤等严重并发症。此外，前床突骨质常受肿瘤侵犯或增生，需精细磨除以显露肿瘤基底及深部血管，此过程本身存在损伤邻近结构风险；加之肿瘤血供丰富、质地坚韧（尤其钙化性脑膜瘤），进一步增加了全切肿瘤同时保全功能的手术难度。

脑膜瘤钙化的临床意义

　　脑膜瘤钙化属常见现象，多由肿瘤缺血坏死或钙盐沉积引发。钙化后肿瘤质地显著硬化，正如本例患者CT与MRI所示“类骨质”信号。钙化通常提示脑膜瘤存在时间较长，病程愈久钙化概率愈高。钙化严重的脑膜瘤质地坚硬，亦会增加手术难度。

全切除与功能保护并重：个体化手术入路制定策略

　　手术决策关乎治疗理念，手术时机与术前准备体现治疗策略艺术，而手术入路选择及操作技术则是外科功力的终极考验。神经外科领域中不存在完全相同的脑瘤——即使病理类型一致，肿瘤位置、大小、与周围组织粘连程度等差异，均可能导致手术方案截然不同。实现真正的“个体化手术”，医生需精通显微镜与神经内镜技术，并能在关键时刻灵活组合、精准实施。面对此特殊病例，擅长“双镜联合”的专家如何应对？

　　翼点入路（经典主力入路）存在眶内解剖及视野局限

　　眶上入路骨窗较小，对大型肿瘤显露及操作困难

　　标准FTOZ入路适用于中-小型、以硬膜外起源为主、与前床突骨质关系密切、未致密包裹神经血管结构的肿瘤

　　mini FTOZ入路可在保证显露前提下减少骨质缺损及骨窗范围

　　本例采用个体化定制的额颞眶颧入路（Fronto-Temporal-Orbito-Zygomatic approach, FTOZ），在获取充分术野的同时，兼顾颅底病变的灵活处理。

手术操作步骤：

定位三叉神经V1段以显露眶上裂，游离并解剖眶上裂，识别、电凝离断眶脑膜韧带

识别并磨除前床突：仔细分辨气化部分，电凝蝶窦黏膜避免穿孔

向内磨除视神经管及视柱，完成前床突切除

硬膜内操作：弧形剪开硬膜，显露额颞叶间肿瘤

沿蛛网膜平面分离保护脑皮质，行瘤内减压降低占位效应

显露颞叶-肿瘤边界，进一步内减压后游离肿瘤眶内部分

自视神经管端松解视神经

深入肿瘤后方显露被包绕的颈内动脉，外下方识别Liliequist膜及动眼神经

显露后交通动脉，切除肿瘤额部钙化灶

剥离视神经周围肿瘤

将肿瘤自颈内动脉A1段分离，可见颈内动脉分叉及受压的豆纹动脉内侧支

肿瘤全切后，视神经-颈内动脉三角及动眼神经三角清晰显露，基底动脉、乳头体与垂体结构可见

确切止血后修补硬脑膜并行水密缝合

缺损处填塞脂肪并应用纤维蛋白胶

钛板螺钉固定骨瓣，分层缝合肌皮瓣

▼术后MRI证实肿瘤全切除

▼术后CT骨窗图显示骨质磨除范围与重建效果

案例来源：Sébastien Froelich et al. Tailored frontotemporoorbitozygomatic (FTOZ) craniotomy for a large anterior clinoidal meningioma. Clin Neurol Neurosurg. 2023 May:228:107682.