【福医妙手】INC国际教授福洛里希脑膜瘤案例十｜54岁，岩斜区脑膜瘤，近全切

　　大部分脑膜瘤属于良性肿瘤，其手术治疗成效通常较为理想。某些脑膜瘤的手术位置较为表浅，因此手术风险相对较低。然而，若因此便断言脑膜瘤手术均属简易操作，则实为严重误解。事实上，肿瘤的生长部位、体积、质地、血液供应，以及是否对脑干造成压迫，以及其与周围神经、血管及关键结构的关联，均与手术风险和难度紧密相关。

　　本文将呈现INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)一例巨大岩斜区脑膜瘤的高难度手术成功案例。

　　病情回顾

　　该54岁的男性患者于2014年被诊断出患有岩斜区脑膜瘤。与部分患者相似，考虑到脑膜瘤属于良性肿瘤，且手术治疗伴随一定风险，他选择了保守观察的治疗策略。然而，遗憾的是，数年期间，该患者的肿瘤持续增长，以至于对脑干造成了压迫，导致其临床症状不断加剧。在此期间，患者左侧面部疼痛剧烈，犹如刀割，其痛苦程度非一般人所能想象，此外，还出现了吞咽困难的症状，他无法正常进食，而由于睡眠质量严重下降，他也无法继续工作。而等他下定决心进行手术治疗时，脑膜瘤已发展到巨大体积，手术具有高难度和高风险。

该患者2014年的磁共振成像(MRI)检查结果

该患者2019年的磁共振成像(MRI)检查结果

　　手术过程

　　1 选择合适的手术入路：联合岩骨入路

　　岩骨联合入路是结合了前岩骨入路和后岩骨入路的手术方法，通过切除部分岩骨骨质来暴露后颅窝和脑干腹侧区域。

　　联合经岩骨入路(CTPA)是一种广泛应用于颅底手术的入路方式。该入路以其宽敞的手术视野，为术者提供了多方向性和多角度的操作可能性，从而使得切除诸如岩斜区脑膜瘤、三叉神经肿瘤、岩骨肿瘤(包括胆固醇囊肿、胆脂瘤、软骨肉瘤)、前庭神经鞘瘤、基底动脉瘤以及脑干海绵状血管瘤等复杂且具有挑战性的病变成为可能。该入路适用于各种颅神经和主要血管的精细暴露与分离，旨在实现神经功能的保护以及肿瘤的有效切除。

适应症：巨大肿瘤;岩斜肿瘤类型(V / VII侧向位移)

　　2 术前栓塞

　　术前通过线圈在咽升动脉处进行栓塞，可以显著减少术中出血，由此减少因大量出血引发的并发症风险。此外，降低出血量可以优化手术视野，从而在有效减少手术所需时间的同时提高肿瘤的切除率，减少肿瘤组织残留的机会，提升手术操作的效率，进而缩短了患者接受麻醉和手术的风险期。

　　3 必要的手术设备

　　诱发电位监测：一种在手术过程中实时监测神经功能的技术，其主要目的是为了保护颅神经、体感和运动通路免受损伤。通过这些监测，手术团队可以及时了解到手术过程中神经功能的变化，从而采取相应的保护措施，避免或减少术后神经功能障碍的发生，提高手术的安全性。

　　术中神经导航：一种高精度的手术辅助工具，在手术中，可用于定位横窦与乙状窦的交界区域。该区域在是颅内静脉系统的重要组成部分，然而它们位置深在，解剖结构复杂，传统的手术方法难以精确识别。而通过结合患者术前的高分辨率影像资料，如MRI或CT扫描，术中神经导航技术能够为术者提供实时的三维解剖定位，帮助术者识别和避开这些关键区域，从而减少手术中的风险。

　　4 术中脑瘤的脑神经解剖与识别

　　在手术过程中，采用精细的镊子对神经血管结构周围的蛛网膜层面进行细致的分离与保护，此时可见第4颅神经位于小脑幕下方。手术中使用CUSA(超声外科吸引器)刀具对肿瘤进行逐步的减量切除，并与双手的轻柔解剖操作交替进行。此种手术操作技术对于维护位于这一敏感且关键神经区域内的基底动脉穿支具有十分重要的意义。

　　在成功识别基底动脉之后，手术团队采用低负压抽吸和显微剪刀，逐步推移肿瘤，并将其从这些血管周围小心翼翼地解剖出来。这一精细的操作是在高倍显微镜的辅助下进行的，其主要目的是为了安全地切断连接肿瘤与基底动脉及其穿支之间的小蛛网膜桥。

肿瘤的背侧也使用相同的技术进行解剖和移除。如果出现脑干水肿并与脑干紧密贴合，则应留下肿瘤残余物，以避免这些穿支受到任何伤害。

　　逐步地，在肿瘤区域内辨认、分离并显露出动眼神经以及位于Dorello管中的外展神经，在整个过程中，需特别注重对这些神经结构的保护。

　　5 颅底重建

　　随后，采用5-0号硬脑膜缝线对颞部的硬脑膜进行细致的缝合，接着使用一层薄薄的骨蜡对中耳进行密封处理。将骨膜铺展于鼓膜上，并使用胶水加以固定。将适量的腹部脂肪组织填充至手术腔内，以填补岩骨联合入路手术后留下的潜在空腔。利用纤维蛋白胶将脂肪组织固定在适当位置。接着，对颞部和乙状窦后的硬脑膜进行连续缝合，确保硬脑膜的缝合达到水密状态。最后，将乳突皮质骨和骨瓣重新放置，并使用微型钢板进行固定连接。

　　术后情况

　　在术后恢复期间，该患者短暂地经历了不完全性的滑车神经麻痹，表现为低头时出现轻微的双重视觉，但这一症状在三个月内完全消失。此外，因中耳炎引起的轻微听力下降，也在六个月后完全康复。多年来备受巨大岩斜区脑膜瘤折磨的他，终于在手术之后获得了解脱，重新开始了他的正常生活。

术后MRI成像则表明，脑膜瘤已被几乎完全切除，仅在海绵窦后部遗留有少量肿瘤组织。

术后进行的CT检查未发现任何并发症的存在。

术后颅骨修复良好。

　　案例分析

　　岩斜区脑膜瘤的手术难点

　　在侵袭前颅窝、中颅窝和后颅窝的情况下，岩斜区脑膜瘤的手术难度较大，其主要难点如下：

　　1、解剖结构复杂

　　多颅窝分布：肿瘤横跨前颅窝、中颅窝和后颅窝，需要暴露和处理多个解剖区域。各颅窝内神经血管结构密集，手术入路选择困难。

　　岩斜区特殊位置：岩斜区毗邻重要解剖结构，如颈内动脉、海绵窦、脑干、颈静脉孔等，手术中极易损伤。

　　2、重要神经血管保护

　　颅神经的保护：

　　肿瘤常累及多个颅神经(III、IV、V、VI、VII、VIII等)，尤其是通过海绵窦和颈静脉孔的神经。长时间的肿瘤压迫可能导致神经粘连，术中剥离风险高，易造成术后功能障碍。

　　血管保护：

　　颈内动脉(ICA)：肿瘤常与ICA及其分支(如大脑后动脉、迷路动脉等)粘连或包绕，处理不当可能导致脑缺血或血管破裂。

　　基底动脉及其分支：在颅后窝范围内，肿瘤可能紧贴脑干及基底动脉分支(如小脑后下动脉、前下动脉)，增加操作难度。

　　静脉系统：如岩上窦、岩下窦及乙状窦，肿瘤侵蚀可能引发大出血。

　　3、肿瘤与脑干的关系

　　肿瘤位于岩斜区并延伸至颅后窝，常压迫或粘连脑干。脑干是生命中枢，操作稍有不慎可能造成严重术后并发症(如意识障碍、呼吸循环紊乱)。长期压迫下脑干功能可能部分丧失，术中复位时需避免血管牵拉引发脑干缺血。

　　4、手术入路选择困难

　　常见手术入路包括经颞下入路、经迷路入路、经乙状窦后入路、扩大经鼻蝶入路等。不同入路对颅窝分区的暴露效果不同，需根据肿瘤位置、大小、侵袭范围及患者病情决定。选择入路时需综合考虑减少对颅神经、脑干及重要血管的损伤，同时保证肿瘤切除的彻底性。

　　5、肿瘤切除的彻底性

　　肿瘤与周围组织粘连：由于肿瘤侵袭和慢性炎症，可能与硬膜、脑膜、血管和神经严重粘连，切除时难以完整分离。

　　硬膜内外扩展：岩斜区脑膜瘤常有硬膜内外双向扩展，需同时处理硬膜病灶和骨质侵蚀部位，增加手术操作复杂性。

　　全切难度：虽然全切可能改善长期预后，但过于激进的切除可能增加严重并发症风险(如颅神经瘫痪、大出血)。

　　6、术中操作与视野限制

　　狭窄的手术空间：岩斜区处于深部解剖区域，视野受限，器械操作受阻。

　　脑组织牵拉风险：暴露肿瘤时可能需要较大脑牵拉，易引发术后脑水肿或神经功能损伤。

　　岩斜区手术的并发症风险

　　1、颅神经损伤相关并发症

　　II-III对(视神经和动眼神经)损伤：视力下降或丧失;眼睑下垂、复视、眼球运动障碍。

　　IV、VI对(滑车神经和外展神经)损伤：眼球无法正常向下或外展，导致复视。

　　V对(三叉神经)损伤：面部感觉异常或麻木(受影响区域取决于分支，包括眼支、上颌支或下颌支);咀嚼肌无力或咬合障碍。

　　VII对(面神经)损伤：面瘫，即患侧面部表情肌无力;眼睑闭合不全、饮水漏出、表情不对称。

　　VIII对(前庭蜗神经)损伤：听力下降或耳聋;平衡障碍、眩晕。

　　IX、X对(舌咽神经和迷走神经)损伤：吞咽困难、声音嘶哑;呛咳、饮水误吸，可能导致吸入性肺炎;心率和血压波动(迷走神经功能受损)。

　　XI对(副神经)损伤：斜方肌无力，影响肩部活动。

　　XII对(舌下神经)损伤：舌肌无力，舌头偏向患侧，影响言语和吞咽。

　　2、脑干损伤相关并发症

　　生命体征紊乱：呼吸、心率不稳或危及生命的障碍。

　　四肢瘫痪或偏瘫：损伤脑干中枢或传导通路导致运动功能丧失。

　　3、血管损伤相关并发症

　　脑缺血或脑梗死：由于血管损伤或血供中断，可能出现局灶性或弥漫性缺血。

　　术中或术后大出血：血管损伤可能导致术中出血难以控制，或术后血肿形成。

　　4、脑组织损伤相关并发症

　　脑水肿：术后牵拉或操作可能导致严重的脑水肿。

　　脑脊液漏：硬脑膜修复不全引起脑脊液漏，可能继发颅内感染。

　　5、感染相关并发症

　　颅内感染：术后脑脊液漏或硬膜外感染。

　　颅骨修补部位感染：手术部位感染可能需要二次修复。

　　6、术后功能恢复障碍

　　长期康复问题：神经功能恢复缓慢或永久性丧失。需长期康复治疗，甚至遗留终生残疾。

　　该手术案例具有哪些特殊挑战?

　　1、该肿瘤周围环绕有丰富的血管结构，主要包括咽升动脉以及颈内动脉硬脑膜分支。在手术过程中，这些血管容易受到损伤，从而导致出血。

　　咽升动脉是滋养软腭、咽鼓管、口鼻咽区域以及部分椎旁骨骼肌的重要血管，此外，该动脉在后组颅神经、鼓室以及部分后颅窝硬脑膜区域也有分布。因此，咽升动脉在头颈颅底肿瘤、硬脑膜动静脉瘘、动静脉畸形等疾病的手术治疗中，扮演着主要的供血角色。在处理上述疾病的手术时，对于咽升动脉的处理与保护显得十分关键，需采取谨慎的操作以避免血管损伤。

　　2、在肿瘤的发展过程中，出现了钙化现象。

　　肿瘤钙化意味着其质地变得更加坚硬，这无疑增加了手术切除的难度。在手术操作过程中，由于肿瘤的硬度增加，切除时需要更大的力度和更精细的技术，这也就提高了对周围血管和神经造成损伤的风险。此外，钙化的肿瘤可能伴随着岩尖区域的骨质气化现象，这一解剖变化使得在手术过程中更容易发生脑脊液漏的情况。因此，在进行肿瘤切除的同时，颅底的重建工作显得尤为关键。

　　3、在该病例中，观察到硬脑膜的厚度显著增加，这表明肿瘤已经对硬脑膜造成了深度的浸润。硬脑膜作为颅内保护层的重要组成部分，其正常的生理结构和功能对于维持颅内环境的稳定至关重要。然而，肿瘤的浸润使得硬脑膜的完整性受到破坏，这不仅加剧了手术的复杂性，因为在切除肿瘤的同时需要对受累的硬脑膜进行相应的处理，而且还可能影响到术后硬脑膜的修复和脑脊液的循环平衡。因此，在手术规划和执行过程中，必须考虑到硬脑膜浸润这一因素，采取适当的策略以尽量减少手术风险和潜在的并发症。

　　在该案例中选用联合岩骨入路的优势

　　1、该肿瘤的下界位置低于内耳道的水平。内耳道由骨质构成，因此在手术过程中需使用电钻进行磨除。在此操作中，若颈静脉球与内耳道的位置过于接近，则有较高的风险在磨除骨质时损伤血管，导致出血。手术时必须精确识别内耳道与颈静脉球之间的相对位置关系。若存在“高位颈静脉球”的情况，则在磨除内听道骨质时的风险显著增加。一旦发生血管破裂出血，由于大血管的止血难度较大，这将极大地提高患者的死亡风险。因此，手术操作需极为谨慎，以确保患者安全。

　　2、采用岩前入路进行手术时，对于位于第七和第八颅神经脑池段的肿瘤，手术操作的控制往往难以达到理想状态。由于这一入路在解剖上存在一定的局限性，它可能无法为术者提供足够的空间和视野，以对这两根颅神经脑池段附近的肿瘤进行精细的操作。

　　3、采用联合岩骨入路的手术方法，能够为术者提供一个向上的手术视野，这一视野的拓展使得手术能够更加充分地暴露肿瘤的上部区域。此外，该入路还能够清晰地展现动眼神经和后交通动脉的结构，这对于手术中的精细操作至关重要。因此，联合入路的应用，不仅提高了手术操作的可见性和可控性，也为保护这些重要神经和血管结构提供了更为有利的条件。

　　在福教授曾发表于杂志《Acta Neurochirurgica》的《How I do it: combined petrosectomy》(我是如何操作的：联合岩骨切除术)的一文中，他对手术图谱进行了详尽的标注与阐释，指出联合岩骨入路能够在较短的操作距离内，广泛地显露大型岩斜坡病变，并且提供了多样的手术操作视角。此外，该入路还显著降低了在手术过程中对大脑的牵拉性损伤。