“深水炸弹”——海绵窦区脑膜瘤，福教授前颞窝入路如何攻克

　　在平静的生活表象下，往往隐藏着不为人知的波涛。

　　61岁的王阿姨，原本享受着退休后的悠闲时光，然而，最近她发现自己左侧面部时常感到麻木，刷牙时甚至察觉不到牙刷的触感。这些看似不起眼的变化，其实是V1(三叉神经的眼支)和V2(上颌支)感觉减退和迟钝的信号，悄然拉响了健康的警钟。

　　为了探寻这些症状的根源，王阿姨在家人的陪同下走进了医院，接受了磁共振成像(MRI)检查。当MRI结果呈现出来时，一个明显的增强性病灶跃然屏上，它静静地潜伏在右侧海绵窦区，犹如一颗潜藏的炸弹，已然展现出向周围多个重要解剖区域侵袭的态势。

　　海绵窦区，位于颅底深部，是一个复杂而重要的区域，周围布满了众多神经和血管。当脑膜瘤悄然生长于此，它并不会立即掀起惊涛骇浪，而是像暗流一样逐渐侵蚀。这，正是海绵窦区脑膜瘤的狡猾之处。它不像其他疾病那样来势汹汹，却以渐进的方式危害着患者的神经和健康……

　　一、前中颅底深部-海绵窦区肿瘤——福教授成功手术案例

　　典型手术病例

　　一名61岁女性患者表现出V1(三叉神经的眼支)和V2(上颌支)的感觉减退和感觉迟钝的相关症状。为了进一步明确病因，患者接受了磁共振成像(MRI)检查。MRI结果显示，存在一个明显的增强性病灶，该病灶主要位于右侧海绵窦区，且呈现出向周围多个重要解剖区域侵袭的趋势。

　　该患者术前磁共振成像(MRI)图像。在其右侧海绵窦区有一病变，且向颞窝、蝶鞍上区(SOF)、翼腭窝(FR)、眶上裂(FO)、翼腭缝(PPF)、岩斜区(ITF)及蝶鞍区(SphS)扩展。

　　术者

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希教授，福教授)

　　福教授的治疗策略

　　在该病例的治疗中，福教授选择了前颞窝入路进行手术干预。术中，他对眼眶顶壁及侧壁、蝶骨大翼及小翼以及前中颅窝底进行了骨钻孔操作。随后，施行前床突切除术，将受肿瘤侵犯的颞部硬脑膜从海绵窦处分离，并与肿瘤的硬膜内部分一并切除。之后，采用了自体颅骨膜材料对硬脑膜缺损进行了修补。

　　在手术过程中，福教授沿三叉神经的分布区域追踪肿瘤的侵袭情况，涉及眶上裂(FO)、圆孔(FR)、海绵窦上壁(SOF)和蝶鞍旁区(PPF)，并对肿瘤进行了部分切除，以保留三叉神经的上颌支(V2)和下颌支(V3)。随后，他对翼状突根部进行钻孔，定位并暴露维迪安管，并开放其顶部。

　　之后，福教授通过颞下(ALT)入路暴露了蝶窦(SphS)，在显微镜和内镜辅助下，通过经眉弓内镜入路(AMT)和颞下(ALT)入路，对位于蝶窦内的肿瘤进行了完全切除。最后，采用自颞肌后部取得的肌肉组织块，对蝶窦的两个开口进行了封堵。

　　患者术后结果

　　术后患者恢复顺利。检查显示，除V2区域出现感觉迟钝和减退外，其余神经系统功能保持完整。病理学检查结果证实为II级脑膜瘤。患者后接受了分阶段放射治疗。

　　二、当出现这些症状时，小心是海绵窦脑膜瘤的讯号

　　海绵窦是位于中颅窝蝶鞍两侧的静脉窦，由于其特殊的解剖位置，周围环绕着多条重要的颅神经，包括动眼神经(Ⅲ)、滑车神经(Ⅳ)、三叉神经的第一支(眼支，V1)和第二支(上颌支，Ⅴ2)，以及外展神经(Ⅵ)。这些神经负责传递视觉、面部感觉、眼肌运动等重要功能。海绵窦肿瘤由于发生的位置，可能会累及多个脑神经，从而导致一系列神经功能障碍。

　　1)神经功能障碍：

　　三叉神经受累：如前所述，V1(眼支)和V2(上颌支)的感觉减退和迟钝是常见症状。患者可能感到面部麻木、刺痛或疼痛。

　　动眼神经、滑车神经和展神经受累：这些神经负责眼球的运动。受累时，患者可能出现复视、斜视或眼球运动障碍。

　　面神经受累：较少见，但可能导致面部肌肉无力或瘫痪。

　　2)视力问题：

　　视力减退：由于肿瘤压迫视神经或影响视神经的血供，患者可能出现视力模糊或下降。

　　视野缺损：部分视野可能丧失，患者可能无法看到某些方向的事物。

　　3)头痛：

　　由于肿瘤压迫或颅内压增高，患者可能出现持续性头痛，疼痛部位可能位于眼眶后或颞部。

　　4)眼部症状：

　　眼球突出：肿瘤可能压迫眼眶，导致眼球突出。

　　结膜水肿：眼睑和结膜可能出现水肿。

　　瞳孔异常：瞳孔可能扩大或对光反应减弱。

　　5)颅内压增高症状：

　　恶心和呕吐：特别是早晨起床时更为明显。

　　意识障碍：在病情严重时，患者可能出现嗜睡、昏迷等意识障碍。

　　6)其他症状：

　　听力下降：如果肿瘤影响到听神经，患者可能出现听力下降。

　　平衡障碍：患者可能感到眩晕或平衡失调。

　　三、前颞窝入路的优越性体现在哪些方面

　　海绵窦脑膜瘤占颅内脑膜瘤的比例虽小，但由于其深居于海绵窦内，手术十分具有挑战性。累及海绵窦的脑膜瘤可起源于海绵窦内，也可继发于从其他部位起源并侵犯至海绵窦者，且后者更为常见。这些继发性肿瘤的起源通常包括颞骨岩部、斜坡、床突或蝶骨小翼。

　　对于涉及颅内和延伸至颅外颞窝、翼腭窝、颞后窝、咽旁区、上颌窦、蝶窦、鼻腔和斜坡的肿瘤，福教授通过解剖研究，建议采取内镜辅助下的硬膜外颞前窝入路手术。其结果发表于2021年8月的《Acta Neurochirurgica》杂志。

　　硬膜外颞前窝入路具有多个显著的优点，使得手术更加安全、有效：

　　1)直接显露肿瘤：该入路能够直接到达颞叶前部，提供良好的手术视野，使医生能够清晰地看到肿瘤，便于进行精确的切除。

　　2)最小化脑组织损伤：通过硬膜外途径，避免了切开大脑皮层，从而减少了对正常脑组织的损伤，降低了术后并发症的风险，有助于患者术后更快地恢复。

　　3)保护重要血管和神经：该入路允许医生在手术过程中更好地识别和保护重要的血管和神经结构，如大脑中动脉、视神经等，减少手术损伤。

　　4)降低颅内压：硬膜外入路可以在不打开硬膜的情况下进行操作，有助于维持颅内压的稳定，减少术后颅内压增高的风险。

　　5)便于控制出血：该入路提供了良好的手术视野和操作空间，使得医生能够更有效地控制手术过程中的出血。

　　6)适用于大型或复杂肿瘤：对于大型或形态复杂的脑膜瘤，硬膜外颞前窝入路能够提供足够的手术空间，便于进行彻底的切除。

　　国际脑膜瘤手术大咖福教授

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