仅8毫米小孔，解决脑内大难题：神经内镜精准切除脑瘤，术后5年无复发

　　脑袋上钻一个8毫米小孔，真能切掉脑里的肿瘤吗？这话听着像天方夜谭，却是神经内镜已经做到的事。

　　一名49岁女性因为头痛、恶心、呕吐加上走路不稳去就诊，结果查出第三脑室后部长了肿瘤，把导水管堵住引起了脑积水。考虑到她脑室扩得很宽、肿瘤又不大，INC施罗德教授给她做了单纯内镜下的切除。

　　只开了个8毫米的骨孔，一条细长的"隧道"就能通到第三脑室。

图片：脑室镜经发际线旁微小通道进入第三脑室的示意图，标注通道走向与脑室位置

　　这条神奇的"隧道"就是脑室镜。不用传统开颅，只要在发际线旁边开一条极小的通道，既把肿瘤切掉，也解除了脑脊液循环受阻的问题。术后她原先那些症状全消失了，病理证实是室管膜瘤。

图片：磁共振成像示第三脑室后部、导水管入口前方有强化肿瘤，脑室明显扩张

图片：术后5年磁共振成像示肿瘤完全切除、无复发，导水管通畅开放（箭头）

脑室肿瘤知多少？从症状到诊断

　　INC的科普提到，脑室内肿瘤全部或部分长在脑室里，常常因为堵住脑脊液通路而造成积液。脑室被撑大后，这类肿瘤特别适合走内镜入路。

　　从组织学看，它几乎囊括所有类型的肿瘤（巨细胞星形细胞瘤、松果体区肿瘤、室管膜瘤、生殖细胞瘤、原始神经外胚层肿瘤、脉络丛乳头状瘤、颅咽管瘤、垂体腺瘤、海绵状血管瘤、淋巴瘤）。

症状：

　　多数脑室内肿瘤是因为堵了脑脊液通路、继发脑积水才显出症状。表现出来就是头痛、恶心、呕吐，病程拖久了还会出现走路不稳、智力减退和尿失禁。

诊断：

　　增强磁共振是首选检查。三维平面的核磁既能看肿瘤的位置和范围，也能评估脑积水这类循环障碍，还能顺便规划手术入路。

图片：A第三脑室内肿瘤（松果体细胞瘤）核磁（箭头）；B右侧侧脑室内肿瘤（神经细胞瘤）核磁（箭头）；C第四脑室内肿瘤（血管母细胞瘤）核磁（箭头）

一个小孔如何解决头部大问题？脑室肿瘤内镜手术解读

　　INC介绍，大多数脑室内肿瘤的首选方案是把肿瘤整个切掉。由于这类肿瘤多数是良性的，切干净后通常不用再做其他治疗。肿瘤一除，脑脊液循环往往也跟着恢复。若是恶性，术后再补放疗和（或）化疗。具体用显微外科还是内镜，要看肿瘤的大小、类型、位置以及脑室宽窄。有些病例先用内镜处理积液、取一点肿瘤组织，等拿到病理结果再定下一步（手术、放疗还是化疗）。

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界神经外科学会联合会（WFNS）内镜委员会前主席Henry W.S. Schroeder教授（施罗德教授），早在2008年就发表了这方面的研究。

01哪些脑室肿瘤适合内镜切除？

　　脑室内肿瘤和囊肿是神经内镜最理想的适应对象。它们处在充满脑脊液的脑室系统内部，视野天然就好；常伴有的通路阻塞和脑室扩大，又给了医生在很大空间里操作的机会。加上神经内镜近年的进步，结合有框架和无框架的计算机辅助立体定向技术，脑室扩张已经不再是硬性前提。

　　在挑选过的病例里，靠纯内镜技术把脑室内肿瘤全切是有可能的。适合内镜的理想肿瘤要满足这些条件：血供中等、质地偏软、直径小（2–3厘米）、伴有脑积水、组织学分级低，而且长在侧脑室内。

　　能纯内镜切除的肿瘤其实不多。一部分胶样囊肿患者，以及少数其他肿瘤患者——比如室管膜下巨细胞星形细胞瘤、外生型低级别胶质瘤、中枢神经细胞瘤、小型脉络丛肿瘤、纯粹脑室内的颅咽管瘤——才可能用上这门技术。说起来，胶样囊肿才是内镜下治得最多的脑室内病变。

　　比起显微手术，内镜的优势应是并发症更少、手术时间更短、住院更短。这点只在胶样囊肿上被证实，其他肿瘤因为病例太少，只是零散的观察。

　　术前没法精准定出内镜能切掉肿瘤的大小上限。一般讲，实性肿瘤直径最好不要超2厘米（图1）。囊性的哪怕更大也可能处理。肿瘤太大太硬的话，内镜切起来又费时又不见效，微创的好处就被拉长的手术时间抵消了，这时候别犹豫，直接转开颅显微手术。用小的锁孔入路加上内镜辅助的显微外科，不做大范围脑组织剥离也能有效微创地切肿瘤。

02脑室内镜手术究竟如何操作？

　　脑室内和脑室旁肿瘤做内镜治疗，大原则是先断肿瘤血供，再做肿瘤减容。通常是分块切；不过某些肿瘤可以把病变从周围脑组织上剥下来整体摘除。切完之后仔细止血很关键，免得再出血。

　　经验攒够了，纯内镜全切挑选过的肿瘤也能做到。即便血供很旺的病变，比如海绵状血管瘤，也能在内镜下摘掉。

　　经内镜工作通道切肿瘤，一个主要短板是灵活性差、双手分离能力弱。显微镜下的双手操作，组织分离就轻松得多。但用两个工作通道时，就能实现一种双手分离。既能有效切组织又能同时止血的器械，像双极肿瘤镊，会非常有用。已经有能通过脑室镜工作通道用的超声吸引器，但它在内镜肿瘤切除里的价值还没定论。有人主张开第二个工作通道、塞进更大的器械来加速切除，因为这样双手分离更好。不过这还没普及。理论上，单独从第二个骨孔插进超声吸引器，对挑选过的某些肿瘤可能有用。到目前为止，只要单通道内镜技术用着不顺手，我们就干脆切回显微外科。

03脑室内镜手术的定位

　　总体看，脑室内和脑室旁肿瘤的内镜切除是一项还在成长中的技术，对某些挑选过的肿瘤，它已经替代了标准显微外科入路。和显微外科比，内镜入路创伤更小、效果接近。随着内镜器械继续进步，它的应用会扩展到更大的肿瘤，而那些肿瘤目前还归显微外科管。

常见问题

问：8毫米的小孔真的能切干净脑瘤吗？

答：对符合条件的脑室内肿瘤可以。文中49岁患者肿瘤不大、脑室很宽，施罗德教授用单纯内镜经8毫米骨孔全切，术后5年核磁确认无复发。前提是肿瘤小、软、血供中等，太大太硬就转开颅。

问：是不是所有脑室肿瘤都能用内镜做？

答：不是。纯内镜只适合少数：胶样囊肿、部分室管膜下巨细胞星形细胞瘤、外生型低级别胶质瘤、中枢神经细胞瘤、小型脉络丛肿瘤、纯粹脑室内颅咽管瘤等。实性肿瘤直径一般别超2厘米，太大太硬要转显微手术。

问：内镜和开颅比，好处在哪？

答：并发症更少、手术时间和住院更短，这点已在胶样囊肿上证实。内镜不用大范围剥离脑组织，创伤更小。但其他肿瘤因病例少，优势还只是零散观察。

问：切完肿瘤脑积水会自己好吗？

答：多数会。肿瘤堵住脑脊液通路才引起的脑积水，肿瘤一除循环往往恢复。少数仍需后续处理，具体看术后核磁评估的脑室和导水管情况。

问：施罗德教授是什么背景？

答：他是INC教授团成员、WFNS内镜委员会前主席，2008年就发表过脑室肿瘤内镜手术的相关研究，是这门技术的资深实践者。