反复脑干出血，命垂一线，较大脑海绵状血管瘤如何去除？

　　L男士，年龄61岁，头痛、偏瘫、核间性眼震、共济失调走路不稳等，8年前因为发现脑干中脑海绵血管瘤引起严重脑干出血、生命垂危，当地ICU住院2月保守治疗后好转，并行了脑积水分流手术，发生4次脑干出血，当地医生告知该位置病变手术风险较大、只能保守观察治疗。

　　后得知德国INI巴特朗菲教授，在脑干肿瘤手术领域的丰富经验及成功手术病例，便联系巴教授进行了咨询，收到巴教授可以顺利全切手术的回复后，奔赴德国住院手术，摘除脑中生命中枢的“炸弹”。

　　术前MR:脑干中脑较大占位并发出血

　　手术情况

　　手术医生：INC国际神经外科顾问团成员教授、国际神经外科联合会WFNS教育委员会主席、德国INI 国际神经学研究所Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授及其手术团队

　　手术地点：德国汉诺威国际神经科学中心INI

　　诊断：脑干中脑较大海绵状血管瘤

　　手术结果：半坐位，正中小脑上入路，肿瘤全切历时约2小时，手术顺利。

图：术中病人体位，半坐位，行幕下小脑上入路

图：肿瘤全切，入脑干切除病变的切口有1.1CM

　　术后情况：

　　术后 1天：ICU治疗观察，术后当天即拔除气管插管，可完全自主呼吸。

　　术后2天：复查CT正常，转至普通病房继续治疗。

　　术后3天，患者能在协助时下床、少量活动，在康复师指导下进行康复锻炼，头痛 明显好转，步态不稳好转，肢体无力稍好转，无呼吸控制、肢体瘫痪加重等手术相关并发症。

　　术后10天：顺利拆线，术后12天出院，无头痛，肢体无力、步态不稳较术前明显好转。

图：术后MR显示病变全切，无脑出血、脑水肿等损伤。

图：术后患者恢复好

　　正中小脑上入路

　　正中小脑上入路适用于中脑内部后外侧的病变，如海绵状血管畸形和纤维型星形细胞瘤，还有显露松果体区肿瘤如生殖细胞肿瘤、松果体母细胞瘤、星 形细胞瘤和其他少见的病变如脑膜瘤、表皮样瘤、纤维型星形细胞瘤等，均可通过此入路手术。此入路的 手术通道狭长且深在，充满技术上的挑战。将视线从正中向两侧移动，幕下小脑上入路的变通后可以显露天幕切迹后缘 及外侧的解剖空间。这些变通的入路融合经典的中线入路、侧方或旁正中入 路、远外侧入路。

图：正中小脑上入路利用狭 长的手术通道显露深部区域（颞叶后部内侧、中脑，丘脑、三脑室后 部），小脑上入路沿着小脑上部空间，利用自然的硬膜下腔间隙，使医生在进入松 果体区、后外侧中脑和三脑室后部同时避免了过度牵拉脑组织。

图：正中小脑上入路，一旦打开肿瘤表面蛛网膜，就可以进行显微操作切除肿瘤。偶尔，梗阻性脑积水可能导致枕叶沿着小脑幕切迹的后缘疝入，形成小脑幕切迹疝。这种已经形成的脑疝，需要通过缓慢（释放幕上压力）来好转，并且术者不要被它混淆了对于术区局部解剖的认识。

　　关于德国巴特朗菲教授

　　INC旗下国际神经外科顾问团是由国际各发达国家神经外科宗师联合组成的教授集团，其成员教授大多为国际神经外科各的奠基者、开拓者，德国巴特朗菲教授即为INC顾问团成员教授之一，曾接诊过多例国内及国际各地的脑干、丘脑、基底节区、胼胝体等复杂位置脑瘤患者，在国内，他被患者亲切称为“巴教授”。

　　巴特朗菲教授不仅较为擅长大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处的病变等的肿瘤切除术、神经吻合术以及各种椎管内肿瘤切除术，他还曾担任欧洲神经外科杂志《Neurosurgical Review》主编十余年，以作者或合著者身份在学术杂志以及50多本书上发表了180多篇文章。国内患者如想获得这位国际神经外科专家的咨询意见或希望由其主刀手术，拨打400-029-0925或关注“INC国际神经科学”微信公众号咨询咨询海外专家。

　　部分参考资料：

　　DOI:<https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch12>