「脑瘤案例」颈髓脑干血管病变德国手术案例

　　疫情之下，又一位中国疑难脑瘤患者远赴德国INI成功手术。面对这个让国内很多大医院专家告诉手术风险很高，无法确保全部切除的复杂病例。德国专家巴特朗菲教授使用其提出的神经外科较难手术入路之一“远外侧入路”为其全切肿瘤。

　　在德国INI国际神经学研究所，前后不到3个小时。这个“手术禁区”内的肿瘤就被德国专家成功“摘除”。且术前没剃头（只剃了一缕头发），术后2天就出了ICU，能自行独自行走。且无任何神经功能损伤。术后不打抗生素，不输液。这样的手术水平，震惊了病友群。放在全国际范围内的神经外科也是叹为观止。

　　脑内“炸弹”随时可能引爆

       要知道，手术前的严女士因高位颈髓海绵状血管瘤前后三次出血，已造成部分脑干组织受损，较后一次出血后患者基本以全休为主，不敢有任何大的活动，不能激动，随时都需要提心吊胆，生活质量严重受到影响，精神压力也是较大的（相信这个是大部分海绵状血管瘤患者的共同烦恼，INC曾遇到过很多这样的患者，甚至较终导致得了抑郁症需要长期吃药控制），出行需要家人陪同，出远门需要轮椅。

       这个病灶就像一颗定时炸弹悬在严女士的脑子里，不知道什么时候爆炸。如不尽早手术，她随时有再次出血的风险，出血的程度无法估计，一旦出血量较大，即会造成周围神经及脑组织的压迫，严重时可能导致呼吸控制、大小便失禁甚高位截瘫、生活不能自理等结果。

        “想瘫了再来手术，还是手术后瘫了再回去？”由于病变深藏在高位颈髓腹侧且压迫脑干，咨询了国内一些医院的专家，他们都表示手术风险较高，不建议手术治疗，建议保守观察，等下次出血了再对症治疗处理，但如果这样，轻的话肢体瘫痪，重的话呼吸控制得靠呼吸机维持生命，且随着发作次数增加风险越大，每一次造成的神经损伤都是难以逆转的。

术前MR：延颈髓偏右侧见一直径约1cm占位，周围见环状含铁血黄素低信号影环绕，提示海绵状血管瘤。

　　德国专家咨询意见：可以全切

       严女士于2019年11月就曾面对面咨询INC德国Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授，这位被国内患者誉为“巴教授”的德国专家表示：仍有很高的再次出血风险，可能造成高位截瘫，每年出血的风险是逐渐递增的，建议尽早考虑手术全切海绵状血管瘤。

       不同于以往求医时很多大医院给出的难以手术全切的答复，德国专家淡定而又坚定的回答“可以全切，不会有任何神经损伤”，这让他们又看到了“曙光”，也坚定了严女士家人带她出国手术的决心。加之严女士也在一个国内人数庞大的脑干海绵状血管瘤病友群内，之前有群内患者在国内和德国接受过巴教授的手术，病灶均被全切，并没有任何额外的神经损伤，症状较之术前没有任何加重，甚至某些症状术后立即、或者几个月后均有所好转。教授的回复和病友的经历，让她决定需接受巴教授的亲自手术。

　　德国INI手术全切记录

神外三大高难度手术入路之一“远外侧入路”提出者巴特朗菲教授亲自主刀为病人开颅手术

肿瘤位于延颈髓腹侧，质地较硬，且周边血管密集，在不损伤神经血管下，术中操作难度较大

切除肿瘤切口0.5cm

肿瘤全切顺利，“巴教授”亲自缝合硬膜关颅，从开颅到封硬膜关颅手术历时仅2小时40分钟

　　术后情况：手术顺利全切肿瘤，病人入-出手术时间共7小时，包括麻醉、术前准备、手术、术后复苏等，其中手术开颅+病变全切到缝合硬脑膜时间是2小时40分钟。术后当晚即拔出气管插管、能完全自主呼吸，术后2天迁出ICU，能自行独自行走，且无任何神经功能损伤。有短暂的少许恶心、呕吐反应（主要是术后应激反应），其余患者感觉良好。巴教授医嘱术后10天出院，但患者为更加保险和后续行程衔接上，后停留几天再出院。

术前术后MR对比

（严女士二天无人搀扶行走）

（严女士的术后恢复状态记录）

　　严女士家人也迫不及待地把术后二天就能无人搀扶走路的视频发到了病友群，广大病友无不为严女士感到高兴和羡慕。用她自己的话说，手术后这么好的效果，做梦都没想到，现在感觉跟正常人没什么区别！

　　高难度颈髓病变，何以巴教授能做到全切？

　　在神经外科疾病中，脑干-颈髓病变可导致患者颈部以下的躯干和四肢瘫痪，甚至不能自主呼吸，终生使用呼吸机，更可直接导致呼吸心跳停止。脑干-颈髓病变切除是外科领域难度较规模较大的手术之一。

       脑干-颈髓内部的空间小，只有手指粗细，薄如一张纸，各类神经和血管纵横交错，病变生长导致正常脊髓受压迫，病变与颈髓紧密粘连，稍有不慎都有可能出现瘫痪这种严重后果，全切病变不仅需要医生丰富的临床经验和高超的技术水平，还需要术中磁共振（iMRI）、术中神经电生理监测、术中神经导航系统等“高配”的手术设备保障手术的准确顺利。

       何以巴特朗菲教授能做到高位脑干颈髓病变全切？关键是其对这脑干领域的深耕钻研、专著脑干手术30多年、高达千台成功脑干手术的历史。30多年前，巴特朗菲及其导师Seeger教授先后发表多篇论著，提出了铲平“枕骨髁部”，指出了远外侧入路的关键、操作难度和技术所在，对今远外侧入路的好转和发展奠定举足轻重的作用，是远外侧入路的重要提出者、开拓者。这一Bertalanffy版本的经枕髁远外侧入路，仍几乎无改动地记载于经典手术专著6版《施米德克手术学》中。因为巴教授的杰出能力，曾被医学殿堂之一瑞士苏黎世大学附属医院聘为教授和神外科主任，后转聘至德国国际神经科学中心。来自国际各地的超过40个国家的病人不远万里慕名求诊巴教授，其中很多病人是高度疑难的，是当地被判定为“死刑”的，而后经过巴教授手术治疗后重获新生。巴教授单纯脑干海绵状血管瘤手术病例就高达300多例，脑干胶质瘤手术病例500多例，其他常见的颅底肿瘤、功能区肿瘤等更是数不胜数，多年的钻研和手术成功经验成就了巴特朗菲教授当之无愧的国际颅底、脑干手术教授。

图：Bertalanffy和其导师Seeger（1991）提出的“dorsolateral,suboccipital,transcondylarapproach”入路

　　　疫情之下，为什么严女士选择赴德治疗？

　　严女士此次赴德国手术，虽然还在后疫情时代，但是INC国际神经外科医生集团和医院、以及德国驻中国大使馆的共同协调努力下，仅用2周就拿到了医疗签证，并且降落德国后没有隔离，仅仅做了核酸检测，降落后三天就进行了手术，患者治疗的时效性得到了较大保障。

　　后记：INC国际神经外科医生集团遇到过许多个像严女士这样的疑难脑瘤患者，他们有的通过咨询INC海外专家的咨询意见和出国治疗，绝望的病情得到了转机，避免了长期卧床、生活无法自理甚至失去生命的风险，使原本受到死亡威胁的生命得以“重生”。也有的没有下定决心出国治疗，导致病情延误而较终耽误了较佳手术时机追悔莫及。

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