脑胶质瘤无法彻底手术切除，为什么还要手术？

　　弥漫性胶质瘤侵入大脑，不断复发，转化为高级别胶质瘤，并且总是致命的。神经胶质瘤手术旨在广泛清除浸润大脑的肿瘤组织，同时通过避免对关键大脑结构的损伤来保留大脑功能，除非肿瘤被认为是不可切除的。胶质瘤组织切除范围越广，患者生存期越长，症状和癫痫发作越少。然而，当关键结构受损时，患者的病情会永久恶化，结果是生存期缩短。这种困境有时被称为神经胶质瘤手术中的功能平衡。这不一定是活得更长还是活得更好之间的权衡，因为手术可以同时服务于两个终点。如果将癌症治疗的这些终点呈现给患者作为权衡，患者通常会优先考虑更好的生活而不是更长的寿命，特别是当面临不可治愈的恶性肿瘤时，在不太理想的条件下和在较大年龄时，包括患有胶质母细胞瘤的病人。

　　脑胶质瘤手术的基本目的在于以下几点：

　　1、解除占位征象，缓解颅内高压。通过切除瘤体以及肿瘤周边的水肿组织，较大范围地切除受累脑组织以降低颅内压，给后续治疗赢得时间和空间。

　　2、解除或缓解因脑胶质瘤引发的相关症状，如继发性癫痫等。因为肿瘤组织对周边正常皮质的持续刺激，容易诱发癫痫、失语、运动障碍等相关症状。通过手术切除，可以缓解这部分症状，改善生活质量。

　　3、获得病理组织和分子病理，明确诊断。通过手术切除或活检，可以取得一手的病理标本，进行组织病理及分子病理诊断，才能让后续治疗有的放矢。

　　4、降低肿瘤负荷，为后续综合治疗提供条件。无论对于新发，还是复发脑胶质瘤，手术切除程度对于不同级别脑胶质瘤病人无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）的改善均已得到证实，在颅内残余肿瘤越少的情况下进行放射治疗、化学治疗等综合治疗，效果越好。

　　高级别胶质瘤手术还有意义吗？

　　高级别胶质瘤患者的手术目标是证实病理学诊断并实现兼顾保留神经功能的较大安全切除。胶质瘤为浸润性肿瘤，切除时需要同时切除肿瘤和受累的脑组织。切除的可行性很大程度上取决于肿瘤与皮层功能区的位置关系。

　　虽然缺乏相关随机试验，但大量观察性数据表明，切除范围是高级别胶质瘤患者的强预后因素，即使在校正了与手术决策和结局都明确有关的变量(如年龄、功能状态及肿瘤的大小和位置)后仍是如此。

　　例如，一项基于监测、流行病学和较终结果(Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER)注册数据库的研究纳入了2万余例1998-2009年间诊断为胶质母细胞瘤的成年患者，按切除范围分为肉眼全切除、次全切除(包括部分切除和切除活检)和不进行手术切除[52]。30%的患者接受了肉眼全切除，年龄较大者接受肉眼全切除的可能性降低。对于所有年龄段的患者，与次全切除相比，肉眼全切除患者的总生存期增加了2-3个月。例如，对于45-59岁的患者，肉眼全切除术后中位总生存期为15个月，次全切除术后为12个月，不进行手术切除者为7个月(肉眼全切与次全切相比，校正HR 0.82，95%CI 0.77-0.89)。

　　其他研究已尝试确定，在不可能肉眼全切的患者中，对肿瘤显示钆剂增强的部分进行较大范围的次全切除能否带来生存益处。针对数百例手术病例的回顾性分析显示，切除肿瘤的70%-80%以上可使患者获得生存益处。

　　存在IDH1或IDH2突变可能是切除范围与总生存期之间关联的另一个相关因素。一项关于高级别星形胶质细胞瘤的大型病例系列研究显示，对于IDH1突变型肿瘤，较大范围切除增强和非增强的肿瘤总体积可显著改善患者生存情况；对于IDH1野生型肿瘤，完全切除增强的肿瘤体积可改善患者生存情况，但切除肿瘤总体积并未如此。其他研究显示年龄比IDH1/2状态更重要；无论IDH1/2状态如何，较大范围切除非增强和增强的肿瘤体积均可改善较年轻(≤65岁)胶质母细胞瘤患者的生存情况。

　　除了生存情况，较大范围切除(而非活检)的其他潜在益处包括：

　　●切除术可以获得更大、更具代表性的样本，以便详细分析，从而增加准确诊断的可能性，有助于指导进一步治疗。

　　●减瘤手术可能有利于快速减量和停用皮质类固醇，从而减小出现类固醇相关并发症的可能性。

　　脑胶质瘤手术方式有哪些，如何选择？

　　脑胶质瘤手术主要包括肿瘤切除术和病灶活检术两种手术方式。对于明确的颅内占位、存在明确颅内高压症状、合并有肿瘤相关的癫痫或功能障碍症状、病人自愿接受手术的情况，排除手术禁忌后应行肿瘤切除手术。

　　而对于累及双侧半球，累及重要功能区域如脑干、丘脑、白质深部的病变，无法做到满意的全切除的病人，或者诊断不明确，需要进行鉴别病变性质，可以考虑进行活检手术。对于活检手术而言，包括立体定向/导航活检和开颅手术活检。

　　相对来说，立体定向/导航活检更适合于深部病变的活检，创伤小，但是取材少，可能出现因为肿瘤异质性和靶区选择不精确而导致误诊的风险。开颅手术活检多用于累及功能区皮质或其他浅表的病变，与定向活检相比可以获得更多的病理组织，但是创伤相对较大。

　　对于活检靶区的选择，建议综合多模态磁共振检查的结果，选取较有可能出现高级别的肿瘤区域，在导航下进行活检，有条件者可考虑进行术中MRI或术中超声辅助定位，进一步确认取材部位，提高活检阳性率。

　　值得注意的是，对于高级别脑胶质瘤，因其治疗效果较差，手术切除程度严重影响着病人预后，因此在活检明确病变性质后，对能手术的部位仍应积极进行肿瘤切除术以力争实现较大范围的安全切除。而对于低级别脑胶质瘤，可以考虑在活检明确性质后，进行个体化判断，行观察、放射治疗、化学治疗或积极手术切除。