弥漫中线胶质瘤是什么病？弥漫中线胶质瘤怎么治疗？

　　全世界每年约有10万人诊断为弥漫性胶质瘤（diffuse glioma）；占所有新诊断癌症的1%以下，但其发病率和死亡率均高，其中位生存期一般不超过一年。如果如此恶性的胶质瘤生长在脑干这个“生命中枢”上，也能通过手术切除吗？脑干手术一度被视为“手术禁区”，术中稍有不慎，患者都有可能呼吸心跳停止、终身瘫痪、长期躺在ICU里昏迷不醒。即便在今天，很多罹患脑干肿瘤的病人，也常被告知“无法手术”，甚至不建议做活检，只能姑息治疗。

　　弥漫性中线神经胶质瘤通常发生在中线结构，如脑干(中脑、脑桥和延髓)、丘脑、脊髓、松果体区、小脑、下丘脑或第三脑室。2016年世界卫生组织(世卫组织)中枢神经系统肿瘤分类引入了诊断“弥漫性中线神经胶质瘤(DMG)，H3 K27M-突变体”作为对应于世卫组织IV级的新实体，而不考虑组织学特征。尽管这种疾病主要是儿科疾病，但也可能发生在成人身上。值得注意的是，与儿童患者相比，DMG H3 K27M在成人中具有更好的预后。较近的一项研究表明，与DMG H3野生型(WT)相比，成人脑干中的DMG H3 K27M肿瘤预后较差，然而，H3 WT组中考虑了毛细胞星形细胞瘤和神经节胶质瘤，这可能会使结果有偏差。此外，一项比较DMG H3 K27M突变体和DMG H3 WT的研究没有观察到这些组之间的存活差异。

　　儿童人群中DMG·H3·K27M的基因特征表明，基因驱动因素不同于成人脑叶胶质瘤；显示出增加的频率TP53、ACVR、CCND1-3和CDK4/CDK6突变。此外，已经证明在成人的高级别脑叶神经胶质瘤中通常报道的基因改变(EGFR，TERTp，IDH1/IDH2)在儿童DMG H3 K27M肿瘤中缺失或罕见。同样，免疫组织化学检测中表达的减少EGFR，TERTp，和IDH1/IDH2也已描述了成人DMG H3 K27M肿瘤。

　　尽管DMG H3 K27M突变体和WT的临床和遗传特征已经在儿科人群中被广泛定义较近报道了成人DMG的临床特征，H3 K27M突变成年DMG的生物学和行为仍然是一个争论的话题。特别是，这些肿瘤是否表现出与儿科肿瘤相似的生物学和行为仍然不清楚。此外，成人中这些肿瘤的全面遗传特征仍有待描述。

　　脑干弥漫性中线胶质瘤治疗方式选择

　　1）手术的指征

　　手术是治疗胶质瘤的第一关，也是非常重要的一环。尽管现在对脑中线结构的解剖认识不断加深，以及神经导航和术中监测技术的不断进步。但是由于弥漫中线胶质瘤呈弥漫性生长，病变不集中且范围广，虽然胶质瘤的治疗强调较大范围安全切除肿瘤，但实际上弥漫中线胶质瘤的手术很难做到全切肿瘤，因此往往大多数患者采用活检明确病理及分子病理还进行放化疗的综合治疗。本例患者手术难度大，但巴特朗菲教授高超的手术技术及丰富的成功经验帮助患者进行了安全的近全切除，而且他还表示如果患者早些咨询，他也会在1年或2年前建议进行手术。

　　2）放疗在此类疾病中的地位和放疗方式的选择

　　由于手术往往难以完全切除肿瘤，因此术后放疗显得非常重要。针对中线弥漫性胶质瘤，放疗的目的是改善局部症状而不引起神经毒性，其时间、剂量和方案是由疾病亚型和预后因素（包括年龄、KPS评分和残余肿瘤体积）决定的。现代的精准放射技术，可以较好的覆盖靶区并保护脑组织，放疗结束后3-4周应复查核磁以提供新的基线，决定后续的治疗策略。

　　本病例患者选择质子治疗，而非传统的放疗。质子治疗作为当前新兴放疗手段的一种，其对部分脑肿瘤具有一定的治疗优势。与传统放疗手段相比，由于质子治疗非常精准，因此用质子治疗进行脑癌治疗可以针对目标肿瘤进行高效且可能更高剂量的射线照射，而对周围组织的损伤则更少，从而降低了因放疗而出现新的神经功能缺损，激素缺乏或智力障碍的风险，较大限度地控制肿瘤，同时较大程度地减少附带损害，提高治疗效果。

　　3）化疗：放疗的有利辅助

　　胶质瘤药物治疗前及药物治疗期间，患者应评估血常规、肝肾功能等情况，并排除主要的心肺疾病以及感染。替莫唑胺是一种可穿透血脑屏障的DNA烷化剂，也是胶质瘤治疗中较常用且相对安全的药物，主要的不良反应是骨髓抑制（血小板减少）。用药期间还需要检测肝功能。

　　顺铂也是传统的神经肿瘤化疗药物，有学者发现，顺铂可以降低MGMT活性，顺铂与替莫唑胺联合使用能更好地达到长期耗竭MGMT的作用，增加替莫唑胺的敏感性，从而达到提高疗效的目的。但不良反应较大,较常见的是骨髓抑制,所以必须同时进行水化和利尿以减少对身体的副作用。