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颈椎胶质瘤怎么治疗?ioMRI辅助下的颈部髓内弥漫性胶质瘤切除术1例

编辑:INC | 发布时间:2020-07-24 11:13 |

  术中磁共振成像(ioMRI)越来越多地用于提高外科治疗的疗效,尤其是用于颅内神经外科手术。具体的临床报告表明,ioMRI系统的有效使用有助于提高病理位点靶向和肿瘤切除的效率。然而,在配备钛磁共振成像安全仪器/工具的完全指定的手术室中建立标准的组织间磁共振成像设置非常昂贵,在发展中国家或地区的一般医院中还不容易获得。因此,尽管ioMRI(Intraoperative MRI)在脊柱手术中的初步探索取得了非常积极的结果和建议,迄今为止,明智地应用这种技术来提高脊柱髓内肿瘤病变的手术结果质量的报道非常少。

  脊髓髓内肿瘤约占所有中枢神经系统肿瘤的2%-4%,约占成人脊柱肿瘤的20%,儿童脊柱肿瘤的35%。颈部髓内神经胶质源性肿瘤的手术是一个巨大的挑战,因为集中的神经生物学中心控制着脊髓节段的重要功能。手术切除的完整性已被确定为决定生存预后的关键因素和长期预后的主要预测因素。在这里,我们报告一个ioMRI辅助的手术方案,设计用于一个颈部髓内弥漫性神经胶质瘤病例。本文主要评估ioMRI设备在切除IMSCT中的创造性应用,以及它的优点、缺点和安全问题。

  简要病史:

  一名先前健康的44岁女性在过去的8个月中出现了间歇性的双侧上肢麻木,并伴有与双手笨拙和步态不稳相关的症状恶化。她否认有任何括约肌功能障碍。她的神经功能状态为努里克三级。颈椎核磁共振扫描是为了检测可能的病理状况。

  诊断、评估和治疗计划

  病人的一般身体检查并不显著。神经系统检查的病理结果如下:左侧最突出的痉挛性四肢瘫,主要在C5和T1之间的感觉减退,左侧肢体的深部腱反射过度,以及左脚的阳性巴宾斯基征。左脚趾和脚踝的振动和位置感降低。直肠张力和感觉都正常。患者还表现出龙贝格征和痉挛性共济失调型步态障碍。她颈椎的T2加权磁共振成像检查显示C2-C5髓内病变高信号,脊髓扩张,水肿从喙部延伸至延髓,从尾部延伸至胸髓(图1)。没有对比增强。因此,我们决定借助一种独特的成像方案进行显微外科肿瘤切除术,该方案允许将高场强ioMRI与体感和运动诱发电位(MEPs)的神经生理学监测相结合。对于ioMRI T2WI检测到的高强度区,该区域首先在显微镜指导下进行探测。肿瘤确诊后,切除手术在MEP神经监测的严格控制下进行。这个设计防止我们把手术引起的高信号误认为是肿瘤。我们的方法增强了患者保护的安全措施,增加了在没有指定ioMRI手术套件的多手术室环境中进行IMSCT切除的手术完整性。

弥漫性胶质瘤

图1(一)颈椎的T2加权磁共振成像检查显示高强度C2-C5髓内病变伴周围脊髓组织扩张和水肿。整个病理体积从头部延伸到髓质,从尾部延伸到脊髓的胸段。(二))基于对手术中获得的图像的评估,形成了目标手术计划。(三)最后一幅图像显示,随后的显微外科手术确保了残余肿瘤组织的基本完全切除。

  结果

  在定位用于体感和运动诱发电位的神经生理监测的针之后,开始手术。肿瘤病变通过后正中入路到达颈椎和脊髓。在主要神经外科医生通过最佳常规神经外科判断显微镜下获得令人满意的切除后,根据“方法”中详述的程序,患者被临时转运接受ioMRI评估。磁共振成像结果是与现场放射科医师共同评估的。他们发现了一个小体积的残留肿瘤,位于手术区域的颅端,随后通过核磁共振成像诊断进行了相应的切除。根据世界卫生组织的分类,术后病理评估将肿瘤定义为低度恶性星形细胞瘤。在病人的书面同意下,取出的组织被保存在BUTB。患者恢复正常,无任何并发症,并在6个月后的最后一次随访中保持良好状态。

  在整个手术过程中,体感和运动诱发电位保持稳定。未出现麻醉相关问题或围手术期并发症。与没有神经影像辅助的常规方法相比,过程间ioMRI评估增加了约40%的麻醉时间。基于已发表的数据,我们认为肿瘤切除的完整性增强的益处超过了麻醉期有限延长的潜在缺点。

  讨论

  复合ioMRI手术室的概念和设计是从所谓的“共享资源”系统升级而来的,它能够为颈髓等高风险区域的髓内弥漫性肿瘤的显微手术切除提供手术间影像辅助。当术中不需要成像时,它允许分配高场磁共振成像单元用于门诊诊断。在这种情况下,通过磁屏蔽的整体门提供询问门,并通过磁共振成像安全的转运台运送患者。在这种系统下,手术室和核磁共振室既可以组合使用,也可以独立使用。

弥漫性胶质瘤

图2:德国INI术中磁共振成像

  尽管有许多关于ioMRI辅助脑部手术的报道,关于ioMRI系统在脊柱外科手术中的应用,只有非常有限的案例被发表,尽管最初得到了好评和大力推荐。例如,乔治达诺等人描述了两个病人,他们的手术是在一个脑室中进行的,脑室是一个专用的射频屏蔽手术室,配有一个高场1.5 T磁共振成像器。另一组用线圈进行髓内肿瘤活检的后路手术,并为颅内手术设置标准配置。关于各种ioMRI系统在脊柱外科中的应用的其他报告涉及非肿瘤病理学的治疗,包括椎间盘切除术、退变性疾病的后路减压和脊髓型颈椎病的前路减压和融合。因此,据我们所知,我们用ioMRI进行了文献中第一例髓内肿瘤手术;通过这份报告,我们介绍了一种新颖的多或多组织间磁共振成像概念和一种有效的组织间磁共振成像系统,该系统结合了高场强磁共振成像和脊柱神经外科的共享资源设计。

  对于这种情况,我们没有任何扩散张量成像软件来评估脑白质轴突可能的肿瘤包裹。因此,根据术中运动诱发电位神经监测定义的安全手术区,进行了最大可行的肿瘤切除。我们的磁共振成像安全转运台、可更换手术台和头枕线圈有一定的局限性,根据某些患者的特殊需要,可能会影响某些脊柱手术的实用性。例如,肩膀宽、脖子短的病人不容易在上述系统中定位。我们正在设计额外的设备来提高身体适应能力。我们强调,为了在共享资源设计下最大化质量控制,手术团队成员(即初级、助理外科医生和护士加上现场麻醉师和放射科医师)应该有一个预先指定的责任分担计划。所有人都应参与和/或监督任务执行,以确保实现特定阶段的目标。最后,或相关感染是已知的危险因素,但是我们的经验表明,在每次手术过渡之前和之后仔细使用无菌覆盖物,以及在每次术中访视之前和之后进行彻底的核磁共振室消毒,都有助于避免伤口污染。为了建立我们报告的ioMRI访问的成本效益方法,团队成员必须完成严格的培训和组织端点。这些措施包括在运输过程中为患者提供安全保险,建立可靠的协同手术室工作流程,以及对患者的稳定仪器、手术室、运输走廊和ioMRI室进行无菌维护。事实上,所有这些都可以通过系统设计的质量控制系统和定期的性能验证来实现。

  ioMRI技术在描绘肿瘤-脊髓界面方面显示出特殊的价值,在该处正常解剖结构已经变形,并且在肿瘤和脊髓组织之间进行外科显微鉴别是不可行的,尤其是在较大的肿瘤病例中。令人鼓舞的是,较便宜的术中成像导航系统最近开始可用,这显示了对颅内胶质瘤进行更精确切除的益处。理论上,使用这种导航系统来指导基于磁共振成像定义的肿瘤拓扑轮廓的手术切除计划,对于没有指定ioMRI套件的医院来说,也是一种改进的方法。未来应进行系统的研究来测试这种组合应用的有效性,以最大限度地提高手术疗效,并帮助开发髓内弥漫性胶质瘤的靶向治疗。

  结论

  本病例证明了一种独特的ioMRI系统,该系统具有独特的能力,可在手术过程中连续为多个患者提供服务,并对消除颈髓弥漫性神经胶质瘤的残余体积具有极好的价值。该手术同时得到了神经生理监测的支持,这是一项重要的技术改进。设备的革新造福的将是更多的神经外科脑瘤疾病患者。在国际知名的一些神经外科医院,除了德国INI,INC合作的加拿大多伦多大学儿童医院SickKids以及法国巴黎Lariboisiere大学医院等,也都会在术前使用一些世界前沿设备来鉴定大脑的重要领域和肿瘤的关系,并且在术中使用各种以上提及的神经外科新设备新技术或新药剂,在不产生给生活带来障碍的症状恶化的范围内,尽可能地全切肿瘤。这样的手术,通常需要由技术高超、经验丰富的神经外科团队、麻醉团队及电生理团队等的紧密合作而成。

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