胶质瘤之战启幕：把握手术良机，如何抢占先机？

　　求医路上的每一次选择，都期待一场重生！

　　何处是生门，何方有出路？

　　“别治疗了，回家等着吧！”

　　“钱花了，然后人还没了，治疗的意义不大！”

　　“不能进行手术，位置深，手术存在很大的风险。目前只能前沿行放化疗，暂时性缓解疼痛和控制肿瘤生长”

　　“他们说，都救不了我，和死神赛跑的希望破灭了！”

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　　与这些无法手术的胶质瘤患者相比，当手握“好牌”——得知可以成功手术时，又是何其幸运。然而，他们却不愿意手术，为什么？这源于手术作用认识不足：

　　▶无症状或者体检发现的低级别胶质瘤患者，惧怕手术风险，担心切不干净，害怕术后比术前情况更差，害怕复发、甚至害怕手术刺激肿瘤生长……因此，一直观望，耽误病情。点击阅读：从低级别胶质瘤恶化成高级别胶质瘤，居然只用了……

　　▶初发高级别胶质瘤患者，因为预期生存期不超过1.5年，不愿意手术，一部分患者错失了延长生存期的较佳机会。

　　▶切除程度上，存在反正手术不能治愈，切除程度基本过得去就行了，没有做到较大顺利切除，给后续治疗带来较大压力。

　　但是，手术切除一直是与胶质瘤打的一仗。一仗的战况至关重要，关乎胶质瘤全程管理的艰难程度、患者生活质量和生存期。对于疑难位置患者，例如脑干、丘脑、功能区、脊髓等，选择一个技术高超，能够较大水平顺利手术的主刀医生至关重要。点击阅读：国际神外教授答疑-胶质瘤患者较关心的10大类问题来了…

　　手握“好牌”如何先拔头筹？

　　胶质瘤一开始手术至关重要

　　时间就是生命，“死亡恶魔”脑瘤当前，到底优选手术还是放化疗？这些成为摆在脑瘤患者面前的“拷问”。如何在这场战争中赢得胜利，如何获得较佳临床生存周期？点击阅读：切不干净会复发、有后遗症？“难缠”的胶质瘤到底该怎么治？

　　关于脑胶质瘤，美国NCCN、欧洲EANO、中国等国际治疗规范指南均指出，脑胶质瘤应以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。脑胶质瘤手术治疗原则是较大范围顺利切除，其基本目的包括：解除占位征象和缓解颅内高压症状；解除或缓解因脑胶质瘤引发的相关症状，如继发性癫痫等；获得病理组织和分子病理，明确诊断；降低肿瘤负荷，为后续综合治疗提供条件。各种术中神经导航/术中核磁/术中神经电生理检测技术发展，开颅手术在显微手术时代准确性、顺利性、合适性越来越高。

　　▼美国NCCN中枢神经系统癌症治疗指南节选

　　▼EANO欧洲神经肿瘤学会局限性星形胶质细胞瘤、胶质神经元和神经元肿瘤的指南(2022)

　　指南指出在可行的情况下，全切是延长生存期和实现长期癫痫控制的较重要的治疗方法。3级和未完全切除的2级肿瘤应考虑适形放疗。在复发肿瘤中，再次手术和放疗（包括立体定向放疗）可能是有用的。

　　▼2022年版脑胶质瘤咨询指南

　　手术究竟有哪些益处？

　　1）低级别胶质瘤（如：毛细胞型星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜下瘤等）顺利全切，预后患者通常可解除或缓解术前症状，获得长期生存的更好治疗效果，也无需放化疗。

　　2）高级别胶质瘤，肿瘤切除程度是高级别脑胶质瘤的独自预后因素之一。强烈较大范围顺利切除，预后患者通常可缓解术前症状；明确病理诊断，为辅助放/化疗创造条件；延长术后复发时间和生存期，提高生存质量。

　　3）无法明确诊断的神经外科疾病患者，开颅手术的意义，一个是得到足够多的组织去明确这个诊断，才能制定合适的治疗方案。二个是，顺利前提下尽量切除更多的肿瘤。

　　放化疗为何难以发挥重要效果？

　　1放疗并发症——损伤神经，甚至导致肿瘤恶化升级

　　仅以放化疗无法使肿瘤消失的，放化疗在杀害瘤细胞时，对正常组织也伤害很大，有许多化疗副作用，可谓“杀敌一千，自损八百”，随着疗程进程，会导致急性和远期并发症，影响生存质量，有时是不可逆的。是对于神经系统仍在发育的婴幼儿。颅脑放疗的并发症可归纳为以下3个阶段。

　　●急性反应：在治疗过程中出现，由脑损伤所致的炎症和水肿引起。症状包括头痛、恶心、嗜睡、局灶性神经功能障碍和发热。

　　●早期迟发性反应：在放疗结束后数周至3个月发生。包括：暂时性神经麻痹；嗜睡综合征，表现嗜睡、笨拙、认知功能减退、困倦、恶心、呕吐、厌食和易激惹。

　　●晚期反应：在放疗结束后＞90日发生，通常不可逆。其原因是受到较大剂量照射的肿瘤部位或其附近出现放射性脑坏死、弥漫性白质损伤(如白质脑病)、继发性恶性肿瘤和血管病变。一般表现为神经认知功能受损、社交和行为异常。

　　放疗甚至还会导致胶质瘤恶化！

　　Nature genetics—放疗在杀死癌细胞的同时，也会加重肿瘤恶化！！放疗会增加DNA的缺失并和胶质瘤患者的不良预后相关。

　　根据肿瘤位置和照射野不同，也可能出现其他并发症，例如听力障碍、下丘脑和垂体内分泌疾病，以及白内障、视神经病变、视网膜病变或皮质盲导致的视力障碍。

　　2放疗——只有一次的机会

　　一般情况下，放射治疗一个人一辈子只能做一次。一般不能进行二次放射治疗，除非一开始放射治疗剂量不足，因为脑组织对放射治疗有的耐受剂量，超过这个剂量会对正常的脑组织造成的损害，所以不能进行二次放射治疗。

　　▼高级别胶质瘤治疗指南

　　▼低级别胶质瘤治疗指南

　　3血脑屏障会阻碍药物到达大脑病变区域发挥治疗作用

　　血脑屏障是大脑的保护层，一方面可阻止对脑细胞有害物质进入脑组织，另一方面，当颅内发生病变时治疗性药物、免疫物质等通过血脑屏障较困难。

　　胶质瘤一旦复发，还有手术机会吗？

　　胶质瘤如果不幸复发，二次手术仍然是重要且合适的治疗手段。胶质瘤复发的手术原则是较大范围顺利切除，手术目的和原则包括：

　　1）获取组织学和生物学信息，确定是复发还是假性进展，很多复发的胶质瘤恶变升级，需要再次的病理结果明确诊断。

　　2）解除占位效应，减小肿瘤负荷，缓解症状。

　　3）术中导航、术中神经电生理监测等有助于实现较大范围顺利切除复发脑胶质瘤。

　　4）为后续放化疗做好基础，手术是整体效果的确定，复发瘤体存在明显病灶增大占位明显时，只有手术才能及时高效解除病变的压迫对神经的损伤，或者当病变升级时，需要再次明确病理及基因检测结果，以便寻找较合适的靶向治疗。

　　5）总之，复发脑胶质瘤的手术治疗需个体化，应该考虑患者年龄、临床功能状态、组织学类型、初始治疗反应、复发类型（局部还是弥漫性）、一开始手术和再次手术的时间间隔、既往治疗方式等。

　　胶质瘤手术治疗总结

　　在以往的案例研究中，低级别胶质瘤如毛细胞型星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜下瘤等，通常全切可获得长期生存的更好治疗，高级别胶质瘤预后相对较差，但较大水平顺利切除后，辅助系统的术后治疗，也有机会获得长期生存。因此，不管是低级别还是高级别胶质瘤，首先要寻求较佳的手术切除方案，达到尽可能地全切，较大水平控制肿瘤复发和提高预后效果。尽管有些胶质瘤长在脑干、丘脑、视神经或基底节等复杂位置，但在当前医疗技术水平下，国际专家已经能够突破“手术禁区”，尽可能实现肿瘤全切，为患者争取长期生存且确定术后生活质量的良好预后。