岛叶胶质瘤为何手术风险大？手术技巧及较新进展

　　岛叶属于新皮层和古皮层之间的结构，属于边缘系统的一部分，与自主神 经功能、前庭功能和语言功能关系密切，构成了介于旧皮质和新皮质之间的一个 解剖学、细胞学和功能学界面。手术全切除岛叶胶质瘤而又不引起脑正常结构 和功能的损害，对于神经外科医师来说仍然是一个挑战。

图：岛叶肿瘤的复杂血管及周边正常脑组织关系

　　岛叶的解剖和血供

　　岛叶呈上宽下窄倒三角形，平均大小5.2cm×2.9cm，表面有呈扇形分布的沟， 上环岛沟位于额顶盖下方，下环岛沟位于颞盖下方，前环岛沟位于眶额盖下方， 这三个沟是确定岛叶范围的重要标志。岛前点是前、上环岛沟的交叉点，距皮层 外侧面23～26 mm，上、下沟的交叉点是后岛点，距皮层外侧面30～36 mm。前部 的岛下较和后部的岛阈构成岛下部；岛阈为位于侧裂蝶骨部和岛盖部的结合处呈 弓形半包围外侧裂，被认为是岛叶的门槛，平行于外侧嗅纹走形；岛下较位于岛 叶前下缘，其内侧缘是前穿质的外侧界；岛叶与岛盖之间的外侧裂底在横位像上 自下向上逐渐增长，在冠状位像前向后逐渐缩短；岛中央沟前后方向2cm范围内 的中央沟可以作为术中确定中央区下部的解剖标志 。岛叶表面行经及供血血 管主要是大脑中动脉。大脑中动脉主要分为蝶骨段（M1）、脑岛段（M2）、岛盖 段（M3）、侧裂周围段（M4）及终末段（M5）。其中M1段发出的豆纹动脉经过前 穿质，途经杏仁核的后面，主要供血内囊区域，侧面观豆纹动脉以扇形方式放射状延伸至几乎整个内囊。低级别胶质瘤切除常以豆纹动脉扇形面为肿瘤切除的内 侧界面。岛叶的静脉回流由外侧裂的浅表静脉及大脑中深静脉引流，但变异较大， 各个静脉引流区域范围并不恒定。

　　岛叶胶质瘤的临床分型

　　④累及岛叶、眶额叶回皮质及颞较的称 为眶额—岛叶—颞较肿瘤 。

　　影像学检查

　　① CT：岛叶胶质瘤CT多表现低密度，周围水肿不明显，与周边组织结构有分解

图：低级别岛叶胶质瘤，在CT上常为低信号

　　②MRI：术前MRI可以确诊岛叶胶质瘤，精确定位岛叶、盖部、肿瘤之间复杂的解剖关系。由于岛叶低级别胶质细胞瘤呈膨胀性生长，肿瘤边界较清，其向内压迫壳核的同时，间接受到苍白球、内囊坚韧的纵向走行纤维的阻力，因而壳核外缘变直，T2加权像上显示肿瘤内缘清晰平直称为“内缘平直征”，其对判断肿瘤能全切与否很有帮助

图：岛叶胶质瘤磁共振T2序列示“内缘平直征”

　　③功能核磁及弥散张量成像：可进一步了解肿瘤与运动、语言区及传导束的关系，指导制定手术方案。

图：岛叶胶质瘤DTI成像检查，显示和运动神经传导束关系紧密，手术后瘫痪风险大。

　　④DSA/CTA：术前DSA/CTA检查可明确肿瘤与大脑中动脉、豆纹动脉之间关系，肿瘤血供情形，对指导术中保护重要血管提供可靠参考。

　　⑤语言定位图：左侧岛叶胶质瘤往往与语言中枢邻近，许多患者术前即出现语言功能障碍，语言定位图可以帮助我们了解肿瘤与语言中枢的关系，以指导术中对于语言中枢的保护。

　　⑥脑电图：岛叶胶质瘤病人大多数以癫痫起病，因此术前行常规脑电图检查 必要，脑电图检查更有意义的是可以为岛叶胶质瘤引起的顽固性癫痫提 供治疗依据。 术前准备及术中监测 术前准备应包括病史记录、神经影像学资料分析如肿瘤的大小、外侧裂的 特征、肿瘤的生长方向、邻近结构、大脑中动脉走行、分支变异、正常解剖结构 的变形移位等，以便形成一个切实可行的、严谨细致的手术治疗计划。

　　⑦术中监 测：

　　① 体感诱发电位；②术中超声设备；③微型多普勒流速测定仪；④术中MRI； ⑤术中唤醒功能区监测等 。

　　5 手术方法及技巧

　　①肿瘤暴露：由于肿瘤深埋在岛盖中，目前手术多采用翼点或者改良翼点入路，经外 侧裂暴露肿瘤。切除岛叶胶质瘤一般采取以下步骤：常规切开硬膜，硬膜基底位 于眶部；分离外侧裂一般为6-7cm，广泛开放外侧裂易于显露环岛沟、整个大脑 中动脉及全部的M2分支；打开外侧裂时，侧裂的浅静脉系统走行及变异较大，保 护引流静脉和保护动脉同等重要，术者在制定手术计划以及在手术操作中都应当 重视静脉系统，做到心中有数 。暴露大脑中动脉。随着外侧裂的分离，大 脑中动脉也逐渐暴露，在切除肿瘤过程中，需显露和确定可能被肿瘤包裹的M2 分支，以确定和切断起源于M2深面的短穿支，需暴露大脑中动脉和从M2段到环 岛沟的全部分支，沿着M2段的多个分支显露额盖和颞盖，这样在切除肿瘤时可以尽量减少无意损伤。

图：尸体解剖图显示前岛短回、后岛长回和大脑中动脉M2段岛叶穿支。岛中央沟和皮质中央沟位于同一条线上。

　　②肿瘤的切除:

　　手术操作通过一个宽15mm，长4cm 的 间隙来切除，可按以下先后来切除肿瘤：肿瘤中心区域、颞盖下肿瘤的切除、额 顶盖下肿瘤的切除、后部肿瘤的切除、内侧部分切除。不适当的牵拉优势侧额 叶可引起运动和语言功能障碍，同样对优势侧颞叶后部的牵拉也可引起语言功能 的障碍。Yasargil完全不用脑压板，而用牵引和棉球来保持侧裂的牵开；额 盖，肿瘤向额盖或颞盖扩张者，也可采用此种方法，这种方法使侧裂的切开变得 相当方便，也增加了侧裂窝的显露，可以合适地切除岛叶部分的肿瘤 。

　　③血供的阻断。从大脑中动脉的M2（岛叶段）段表面发出许多小的穿动脉，为岛叶 肿瘤的血供，每根穿支血管都应电凝切断，以阻断肿瘤血供，否则即便是血管主 干保留，这种操作也可能使大脑中动脉术后发生痉挛，引起术后神经功能缺失。岛叶肿瘤的内侧面可包裹外侧豆纹动脉，电凝这些血管可引起内囊和基底 节区梗死而导致术后偏瘫，避免损伤这些血管的方法是尽早显露较外侧的豆纹动 脉并加以保护，用这些血管的行程以及环岛沟的基底部来标定肿瘤切除的深面。M2分支的后部发出长穿支是供应放射冠和皮质脊髓束纤维的关键血管，其损 伤是引起运动纤维损伤的另一原因，因此全部粗的穿动脉是起源于M2段分 支在岛叶后部的血管以及不是逐渐变细的血管都应当保护好。

　　手术辅助技术

　　在切除岛叶胶质瘤手术过程中我们可适当使用辅助技术和技巧，包括唤醒麻醉、神经导航、术中超声、诱发电位以及皮质电刺激等。

　　①功能辅助:在切除优势半球岛叶胶质瘤时可采用唤醒开颅，在术中可评价脑部各功能区；

　　②定位辅助:术中肿瘤定位技术已进展到无框架立体定向和术中超声，但是都不能代替细 致的手术分离技术 。

　　手术治疗结果和预后

　　目前全部资料均显示，手术全切除肿瘤是提高病人生存质量和长期存活的较 佳治疗，是化疗、放疗所不能代替的。较近的研究显示，岛叶胶质瘤的中位切除程度为81-86%，切除程度达90%以上的WHO Ⅱ级肿瘤患者5年生存率为全切，切除程度小于90%的患者5年生存率84%。不同切除程度的WHO Ⅲ、Ⅳ级岛叶胶质瘤患者5年生存率由91%降至75%。肿瘤切除程度是WHO Ⅱ-Ⅳ级岛叶胶质瘤总体生存期与无进展生存期的评估因素；切除程度低的患者容易发生恶变，肿瘤复发时应当及时手术。

　　唤醒手术中，皮质及皮质下脑电图监测可以降低术后长期性神经功能缺损率。除此之外，3D超声导航、高分辨术中磁共振等辅助技术也可以降低术后并发症发生率。WHO Ⅲ-Ⅳ级胶质瘤的长期神经功能缺损发生率高于WHO Ⅱ级胶质瘤；短期神经功能缺损较常发生在1区胶质瘤以及涉及4个区域的较大岛叶胶质瘤。

　　岛叶毗邻重要功能区和血管，顺利切除岛叶胶质瘤充满挑战。在过去20年，通过神经外科医生、麻醉师、神经科学家和解剖学家的共同努力，人们对大脑解剖和功能的理解上升到新的高度；微创外科技术的发展、唤醒麻醉、语言和运动区脑电监测技术应用，为好转患者预后提供可能，使高、低级岛叶胶质瘤患者都可以考虑进行较大顺利范围下的切除。

　　Rutka

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