弥漫性胶质瘤能活多久？生存期从1年到10年以上，影响预后的关键因素有哪些？

　　对于胶质瘤患者来说，“弥漫性”这一诊断术语往往令人感到绝望，因为它通常与手术难以完全切除、生存期较短等概念相关联。许多患者会提出疑问：“弥漫性胶质瘤无法通过手术彻底切除，那么治疗的意义何在？弥漫性胶质瘤患者的生存期究竟有多长？”实际上，即使是弥漫性胶质瘤，也包含多种不同的亚型，其预后差异可能非常显著。

　　弥漫性胶质瘤是成人群体中最常见的原发性脑实质肿瘤。对于新诊断的疾病，手术切除被推荐为初始治疗方案。手术的目的既在于获取组织以进行神经病理学诊断，也在于延长患者的生存期。尽管实现最大范围的安全切除是手术的核心目标，但在选择适合的患者时，必须审慎权衡肿瘤学获益与潜在的临床恶化风险，因为手术诱发的神经功能缺损可能会抵消更广泛切除所带来的益处。

01 IDH野生型胶质母细胞瘤，CNS WHO 4级解析

　　胶质母细胞瘤是极为常见的胶质瘤类型，在弥漫性胶质瘤中的发病率约为60%。该类型肿瘤的中位总生存期相对较差，通常为12至17个月。尽管现行的世界卫生组织（WHO）2021年分类标准将胶质母细胞瘤的诊断限定于异柠檬酸脱氢酶（IDH）野生型肿瘤，但仅有5%至10%具有胶质母细胞瘤样组织学特征的肿瘤存在IDH突变。因此，可以将2021年之前基于组织学定义的胶质母细胞瘤队列的中位生存结局，合理地外推至当前的IDH野生型胶质母细胞瘤队列。

　　关于需要切除多少比例的肿瘤才能获得生存获益，较早的研究报告指出，大约70%至90%的强化病灶缩小或残留强化灶体积约5 cm³具有预后意义。一项临床特征明确的回顾性队列研究尤为重要，该研究揭示了残留强化程度与死亡风险之间存在指数关系：Molinaro等人评估了1997年至2017年间在加州大学接受治疗的761例胶质母细胞瘤患者，发现当切除范围超过80%时，相对死亡率（针对75%至80%的切除范围进行了标准化）显著降低；而当切除范围低于40%时，相对死亡率则大幅增加。一项纳入了41,117例胶质母细胞瘤病例的荟萃分析进一步支持了更广泛切除在改善生存方面优于次全切除的观点，其中仅接受活检的患者预后最差。

02 IDH突变型星形细胞瘤，CNS WHO 2–3级解析

　　IDH突变型星形细胞瘤约占弥漫性胶质瘤的15%至20%。与胶质母细胞瘤相比，这类肿瘤的病程通常更长，其中2级和3级肿瘤的中位总生存期可达7至11年。在分子定义的IDH突变型星形细胞瘤中，区分WHO 2级与3级是否具有预后相关性目前仍存在争议，但无强化表现的2级肿瘤通常预后更好。

　　关于早期切除与结局关联的大部分概念基于对2级星形细胞瘤的研究：Jakola及其同事报告了61例IDH突变型星形细胞瘤患者的情况，这些患者就诊于两家挪威神经肿瘤中心，当时对于采取何种治疗策略存在不确定性，其中A中心倾向于仅进行活检，而B中心则倾向于在新诊断时采取手术切除策略。A中心患者的中位总生存期为5.6年，而在B中心就诊并接受开颅切除手术的患者，其中位总生存期达到10.2年。研究发现，术后每残留1 cm³的肿瘤体积，估计的死亡风险比（HR）增加1.01。相关研究还发现，术后肿瘤体积大于4.6 cm³与较差的生存期（9.0年）相关，而残留肿瘤体积较小的患者生存期更佳。在接受化疗的肿瘤患者中，残留肿瘤体积较小队列的中位总生存期可达19.9年。随着手术切除范围的扩大，总生存期和无进展生存期的风险比均呈现降低趋势。

　　一名女性患者因左腿麻木及幻听症状进行检查，发现岛叶存在占位性病变。随后她接受了肿瘤切除手术，术后病理结果显示为右侧颞叶弥漫性胶质瘤（星形细胞瘤 WHO Ⅱ级）。常规随访CT检查显示肿瘤体积增大，患者频繁出现癫痫症状，核磁共振影像提示肿瘤进展或复发。对此，INC巴特朗菲教授认为，由于肿瘤已涉及岛叶、颞叶、额叶，体积巨大并压迫正常脑组织，最大程度地切除肿瘤可以为患者减压并减轻症状。其次，第一次术后病理为二级，需要通过手术明确当前肿瘤是否发生恶化。对于患者及家属关心的除手术外的其他治疗方案，INC巴特朗菲教授指出，对于胶质瘤的治疗，标准方案是在最大程度手术切除后，再进行后续的辅助放化疗。

　　对于IDH突变型星形细胞瘤3级，Beiko及其同事在一项回顾性研究中报告，对113例IDH突变型星形细胞瘤（其中86例肿瘤[76.1%]为3级组织学，27例肿瘤[23.9%]为4级组织学）的强化病变进行切除可以转化为良好的临床结局。

03 IDH突变型星形细胞瘤，CNS WHO 4级解析

　　相关研究发现，无论是强化肿瘤还是非强化肿瘤的体积缩小，均与生存期的改善相关。在WHO 2021分类标准发布之前定义的、具有恶性组织学特征（在当时被定义为胶质母细胞瘤）的队列中，仅有小部分患者存在IDH突变。目前，检测到纯合性CDKN2A/B缺失允许在缺乏4级组织学特征时诊断IDH突变型星形细胞瘤4级。此外，像Beiko的回顾性试验（纳入了27例IDH突变且组织学为4级的个体）这类将组织学指定的IDH突变型星形细胞瘤4级视为胶质母细胞瘤的研究，仅关注了强化病灶。在此类情况下，更广泛的肿瘤切除似乎与良好的结局相关。IDH突变型星形细胞瘤4级患者的中位总生存期为2至5年。

04 IDH突变且1p/19q共缺失的少突胶质细胞瘤，CNS WHO 2–3级解析

　　与星形细胞肿瘤相比，伴有1p/19q共缺失且IDH突变的少突胶质细胞瘤以长期的自然病史为特征，其中2级肿瘤的中位总生存期超过15年，3级肿瘤则超过10年。Hervey-Jumper及其同事的研究纳入了190例2级少突胶质细胞瘤患者，中位随访时间长达11.7年，结果显示残留的非强化肿瘤体积大于4.6 cm³与19.9年的生存期相关，而残留体积较小的患者生存期更佳。相应地，在大型研究中也可以观察到更广泛切除为WHO 3级少突胶质细胞瘤患者带来的益处。

05 与手术获益相互作用的临床预后因素解析

手术技术

　　脑肿瘤能够切除多少，一个决定性的因素在于主刀医生的技术水平以及手术团队的配合能力。当肿瘤位置复杂难以全切时，为了避免在犹豫期间采取一些不必要的治疗措施，甚至是进行不可逆转的手术，最终可以为患者争取更多的生存机会。对于复杂位置的脑肿瘤患者而言，手术切除难度较大，风险较高，这需要一个成熟的手术团队来明确安全的手术技术和手术入路。同时，为了保障术中不造成相关的神经功能损伤，具体的手术方案仍需根据肿瘤的生长方向和大小对上述入路进行适当调整。

患者年龄

　　年龄作为一个连续变量，是IDH野生型肿瘤（以及在较小程度上，IDH突变伴或不伴1p/19q共缺失的肿瘤）的独立预后标志物。随着年龄增长，患者的总体预后有限，且身体原因可能阻止其接受进一步的非手术治疗，尤其是70岁以上的患者。其他可能对结局产生不利影响的因素包括术前Karnofsky体能状态评分、肿瘤的功能定位、种族和社会经济背景。

术后积极辅助治疗的意义

　　如何最大限度地降低肿瘤术后复发的可能性，是许多胶质瘤患者都会考虑的问题，尤其是关于术后是否需要接受放化疗。术后治疗方法包括放疗和化疗，都伴有一定的副作用。对于高级别胶质瘤，术后大多需要进行放化疗，这是因为对绝大多数患者而言，放化疗带来的生存收益明显超过其副作用带来的损失。然而，对于低级别胶质瘤，主要是二级和部分低危三级胶质瘤，是否需要放化疗、选择放疗还是化疗、是否需要同步放化疗，这些问题需要结合具体病情、医生经验以及患者的治疗诉求和预期进行综合评估。例如，放疗可能导致放射性神经损伤、认知障碍等风险，因此需要在治疗的副作用风险与预期的生存获益之间取得良好的平衡。

06 总结

　　“弥漫性”胶质瘤是否可以进行手术、治疗效果是否理想，需要结合具体的病理类型、发病位置、患者症状以及手术医生的经验进行综合评估。当然，现实情况是许多弥漫性胶质瘤无法获得手术机会，此时，合适的放化疗以及各种靶向治疗就显得格外重要。虽然奇迹并不常见，但至少我们仍然抱有希望！