儿童脊髓髓内肿瘤：室管膜瘤和星形细胞瘤的手术技巧分析

　　儿童脊髓手术的体位通常采用俯卧位。对于颈髓和颈胸段肿瘤,为了保证头部能处于正中位而不旋转,通常需要使用Sugita头架或 Mayfield头架。对于6岁以下的儿童,我们更倾向于使用6钉的 Sugita头架,马鞍形头托因无法保证头处于正中位应尽量避免使用。

　　利用Midas磨钻完成椎板切除术或骨成形椎板切开术(对于无手术史的肿瘤患者),手术暴露的范围应该包括肿瘤的实质性成分,对于两端的囊肿则无需暴露,由于囊壁由非肿瘤性胶质组织构成,因此肿瘤切除后囊液会相应消失。

　　术中超声检查可以显露肿瘤的范围以及与骨切除的关系,脊髓可以从二维的角度进行观察,包括矢状和轴位切面。髓内星形细胞瘤和神经节胶质瘤具有与脊髓类似的回声特点，这些肿瘤会造成脊髓的弥漫性增粗,肿瘤内的囊变能够轻易地分辨。与之不同,室管膜瘤显示为增强的回声,因此容易与脊髓区分开,通常它们见于脊髓的中央。如果骨切除的范围不够,在切开硬膜前应该将椎板切除的范围进一步扩大。

　　在中线上将硬膜切开,通常脊髓有明显的肿胀,有时甚至发生扭曲或旋转。脊髓的非对称性扩张和旋转会造成中线辨别困难,然而正确的定位后正中缝十分重要,因为绝大多数肿瘤的切除需经此入路,对于脊髓严重不对称性扩张的肿瘤有时也可以通过脊髓的后根区进人髓内。

　　通常在切开脊髓背面数毫米后即可见到肿瘤,利用接触式激光可以完成脊髓切开过程,并将对神经组织的损伤降低到较小。显微镜下每种髓内肿瘤具有不同的外观特点,可以通过颜色和质地将它们区分开。

　　室管膜瘤通常为红色和暗灰色,与脊髓组织之间有明确的分界。分界面可以利用剥离子或接触式激光的刀片状探头分离开，辨认肿瘤的下极,逐渐向上游离肿瘤与脊髓的分界面室管膜瘤的腹侧面通常与脊髓的前正中缝粘连,因为肿瘤的主要血供来自于脊髓前动脉,因此保留脊髓前动脉十分重要。绝大多数室管膜瘤可以完整地切除。

　　实性星形细胞瘤或神经节胶质瘤呈灰黄色、玻璃样,手术切除时应先从肿瘤中心开始,直到通过颜色的变化和组织的连续性辨认出肿瘤和脊髓的界面。少数情况下,确实存在肿瘤与正常脊髓之间的分界面,如果强行确定这一界面可能导致脊髓组织的损伤。

　　星形细胞瘤的切除不是从肿瘤的两极开始,而是从中段开始进行,因为肿瘤两极的肿瘤组织数量较少,若先切除可能损伤正常组织。术中超声的应用可以协助确定肿瘤切除的程度,残余的肿瘤碎片可用接触式激光切除。

　　囊性肿瘤的切除应先从囊与肿瘤的连接处开始,通常在包裹肿瘤实质和囊肿的囊壁上存在肿瘤组织,囊壁前方存在肿瘤组织的情况不多见。一旦辨认出囊璧与肿瘤的连接处,应该开放囊壁,然后确定肿瘤实质性部分的位置。

　　髓内脂肪瘤的切除方式与胶质细胞肿瘤完全不同。尽管脂肪瘤与周围的脊髓组织界限清楚,但它们与正常的脊髓之间粘连十分紧密。因此不可能在保证神经功能完整的同时完全切除肿瘤,接触式激光对于减少肿瘤的体积十分必要,可以在不损伤脊髓的情况下使脂肪组织雾化肿瘤的内减压可以减轻患者的疼痛,但对于其他神经功能缺失难以改善,一般手术后肿瘤不再继续生长。

　　肿瘤切除后应该用温盐水反复冲洗和氧化微纤维胶原( Avitene)止血,硬膜应该严密不渗水缝合。如果采取的是骨成形椎板切开,应该用不可吸收缝线缝合固定各节段的椎板。硬膜的缝合应该保证脑脊液不渗漏,肌肉和筋膜的缝合应该没有张力,皮下引流仅在二次手术时放置,然后皮肤按照数层进行缝合:一层皮下深筋膜、一层浅筋膜和皮肤本身。对于二次手术的患者建议卧床2天,曾有手术史和接受过放疗的儿童更容易发生切口裂开和脑脊液漏。

　　相关资料信息来源：Youmans Neurological Surgery.