INC国际“双镜手术”大咖福教授颅底脊索瘤手术案例：经鼻内镜和开颅入路如何选择？

　　现代神经外科的发展史，在某种程度上，也是其手术器械演进的历史。神经外科显微镜的使用及其技术进步，减少了术中对病变周围健康组织的损伤风险，显著提高了手术的精准性。而神经内镜技术的进展，也进一步扩展了深入人脑深部的手术通道，使得那些显微镜难以到达的区域得以直观展现。

　　无论是采用开颅手术还是经鼻内镜手术，不同类型的颅底脊索瘤患者都能从这两种技术中受益。而手术入路的选择，则主要基于肿瘤向硬脊膜内扩展的范围、具体位置以及是否影响到上颈椎和颅颈交界处(CVJ)等几个关键因素。

　　本文将结合INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)的两起颅底脊索瘤手术案例，对在治疗颅底脊索瘤时应当选择开颅手术还是经鼻内镜手术，进行更为具体的阐释。

　　显微镜下开颅手术案例

　　该病例为一位45岁的颅颈交界区脊索瘤男性患者。福教授采取了通过神经内镜辅助下的前外侧入路开颅手术，为他实现了肿瘤的完全切除，术后无其他并发症。

术前MRI显示颅颈交界处脊索瘤包裹左侧椎动脉的硬膜内部分(箭头所示)。

手术示意图。展示从右侧的手术通道以及术中逐步从左侧椎动脉分离肿瘤的图像，手术结束时通过内镜可见双侧椎动脉。

　　术后MRI显示，该患者颅颈交界区的肿瘤已经被完全切除，没有残留的肿瘤组织。此外，患者的左侧椎动脉保持了通畅的状态。

术后MRI显示肿瘤完全切除和左侧椎动脉通畅(箭头所示)。

　　在颅底脊索瘤的治疗策略中，存在多种手术入路选项，开颅手术是其中一种重要方式。开颅手术通常需要在显微镜下进行，通过放大手术区域，医生能够更清晰地看到神经和血管等细微结构，从而进行精确的操作。这种手术技术要求医生具备高度的专业技能和丰富的经验。

　　然而，尽管显微镜能够放大手术区域，但其视野范围相对受限，可能无法观察到手术区域的全部情况。因此，在进行开颅手术治疗颅底脊索瘤时，福教授往往采用神经内镜进行辅助，即“双镜联合”技术，可以将两种工具的优点结合，在确保手术安全的同时，尽可能提高肿瘤的切除率。

　　福教授解读颅底手术难点

　　在颅底手术中，我认为多数病例都适合这种方法。

　　颅底手术的目标是到达颅底深的区域。为此，有两种选择，一种是可以创建一个大的手术通道，但是这些大的手术通道对患者来说并无益处，因为暴露了更多的结构，使之面临风险。

　　另外的方法则是尝试缩小入路通道的范围，但为了在内部仍然拥有良好的视野，内镜便是增强手术视野一大利器。所以在我所做的多数手术病例中，手术一开始就准备好了内镜，可以用来观察拐角处，那些开颅手术中不能直接暴露的结构。

　　因此对颅底手术来说，“双镜联合”是较好的组合。当在很深的区域操作时，内镜是颅底手术中常用的工具，它的用途是让深部的结构可视化并且进行操作，从而让我们在操作过程中减少对从手术入口到病灶之间的解剖结构的损害。

　　神经内镜经鼻手术案例

　　一名38岁的女性患者，被诊断出患有斜坡脊索瘤。它的斜坡脊索瘤位于颅底的重要区域，其生长方式特殊，紧紧包裹着基底动脉以及左大脑后动脉。

术前MRI显示上斜坡脊索瘤包裹基底动脉和左大脑后动脉

　　福教授在此次肿瘤切除手术中，采取的是温和的减瘤步骤，以避免对血管造成过度的牵拉。他选择使用吸引器进行平滑且重复的动作来逐步移除质地较为柔软的肿瘤，使用两把镊子进行精细的双手解剖以处理较为坚硬和/或粘附性较强的肿瘤部分。在手术的最后阶段，福教授利用角度内镜进行了细致检查，以确保手术视野中那些难以直接观察的角落没有肿瘤残留。

手术入路示意图

　　鉴于该脊索瘤的特殊位置，福教授在手术中优先考虑了神经功能的保护，手术实现了次全切除。术后，患者表现出良好的恢复情况，未出现任何神经功能缺损的问题，无其他并发症。

术后MRI显示近完全肿瘤切除(残留部分位于海绵窦水平)和通畅的血管(箭头所示)。

　　神经内镜是现代科学技术为神经外科医生带来的一双“慧眼”。，神经内镜经鼻入路手术具有以下独特优势：

　　‍1)能够通过狭窄的通道抵达深部的病变组织，无需进行开颅手术，从而显著减少出血量，实现了“微创”。

　　2)允许医生近距离抵达病变部位，同时提供清晰的术野和强烈的立体感。这使得医生能够仔细观察肿瘤及其周围的血管、神经和脑组织，而无需牵拉正常脑组织。此外，还避免了因盲目穿刺而导致的出血风险。

　　3)能够在手术过程中实时提供清晰的图像。通过将内镜置入瘤腔，医生可以检查是否有肿瘤残留，从而更精确地控制深部肿瘤的切除范围。这种方法不仅提高了全切率，还有效地避免了术后的复发问题。

　　颅底脊索瘤起源于颅底中线区域的骨质，属于硬膜外肿瘤。针对这种肿瘤，采用经鼻入路手术能够利用鼻腔的自然通道直接抵达肿瘤部位，从而避免了牵拉脑组织的风险，同时也降低了损伤肿瘤周围重要结构的风险。

　　小结

　　尽管在组织学上倾向于良性，但脊索瘤临床侵袭性较高。而长期以来，脊索瘤的治疗一直面临着全切率低和并发症多的难题，使其成为颅底外科领域具有挑战性的疾病之一。

　　而众所周知，手术中肿瘤切除的程度对于无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)有着决定性的影响。因此，当前对颅底脊索瘤的治疗标准建议在首次诊断时进行最大程度的手术切除，随后进行放疗(质子治疗是较佳选择)。

颅底脊索瘤示意图(摘自福教授学术演讲)

　　在颅底脊索瘤手术治疗中，选择合适的入路是关键，能够影响手术的成功率、术后恢复和并发症的发生。具体来说，经鼻内镜入路和开颅入路各有优缺点，选择哪种入路取决于肿瘤的解剖位置、大小、形态、与周围结构的关系、患者的全身状况以及手术团队的经验等多个因素，具体需要从如下方面考虑：

　　1、肿瘤的解剖位置和扩展

　　A)前颅底/蝶窦部位脊索瘤-经鼻内镜入路

　　当肿瘤位于前颅底、蝶窦或鞍区，尤其是当肿瘤未明显向后颅窝延伸且仅限于中线部位时，经鼻内镜入路是一种较为合适的选择。该技术能够直接抵达前颅底，通过鼻腔和鼻咽的自然路径进行手术，从而更有效地减少对大脑及神经结构的损害，并且患者术后恢复较快。

　　优点：创伤较小、术后恢复迅速、减少对脑组织的干扰、避免了开颅手术所需的大切口。

　　局限性：对于体积较大的肿瘤，或者肿瘤明显侵犯骨质或向周围扩展，单纯的经鼻内镜入路可能无法彻底切除肿瘤，手术视野可能受到限制。

　　B)后颅窝脊索瘤-开颅入路

　　当肿瘤位于后颅窝或靠近脊髓的区域(例如枕骨、延髓、脑干区域)，尤其是当肿瘤与脑干、脊髓以及关键神经血管结构紧密相关时，开颅手术往往是较优方法。它提供了更广阔的操作空间和视野，能够更有效地控制手术中的出血，并且使得肿瘤切除更为彻底。

　　优点：手术视野更宽广，操作空间更大，适合于切除体积较大或位置较深的肿瘤。

　　缺点：手术造成的创伤较大，术后恢复期较长，且存在较高的并发症风险，如脑脊液泄漏、神经损伤等。

　　C)跨区肿瘤-联合入路

　　某些脊索瘤可能横跨前后颅底，或者肿瘤的扩散形态不规则，单靠一种入路无法完全切除，此时需采用联合入路手术。例如，可以先通过鼻内镜入路切除肿瘤的前部，随后再通过开颅入路切除肿瘤的后部。这种手术方式虽然更为复杂，但能够最大程度地切除肿瘤，降低肿瘤残留的可能性。

　　2、肿瘤大小与形态

　　A)较小体积肿瘤

　　小型且范围有限的脊索瘤通常适合采用经鼻内镜入路进行切除。内镜手术的优点在于能够提供清晰的前颅底手术视野，特别是在肿瘤位于蝶窦或鞍部时，这种手术方式使得术后恢复更快，且手术过程中的创伤较轻。对于小型肿瘤，术后并发症较少，患者通常在几天内就能恢复并出院。

　　B)较大体积肿瘤

　　对于体积较大且扩散范围广泛的脊索瘤，尤其是那些涉及骨质破坏、侵犯血管或与脑干紧密相邻的肿瘤，通常需要更精细的神经保护技术，以及更为复杂的解剖操作。开颅入路能够提供更佳的手术视野和操作空间，从而更有效地应对这些手术挑战。而通过经鼻内镜则可能会遇到视野受限和操作灵活性不足的问题。

　　3、肿瘤与血管、神经结构的关系

　　关键血管：脊索瘤常发生于颅底区域，可能与关键血管(例如大脑动脉、椎动脉等)相邻。开颅手术能够提供更清晰的视野，有助于避免损伤这些血管，特别是在脊索瘤位于后颅窝时，这一优势尤为显著。

　　关键神经：肿瘤可能会影响到重要的脑神经(如视神经、三叉神经、迷走神经等)，这些神经对患者的术后功能恢复至关重要。尽管经鼻内镜手术可以通过较小的切口减少神经损伤，但当肿瘤涉及这些神经时，内镜手术可能难以进行精确操作。相比之下，开颅手术能够在显微手术的精细操作下更好地保护这些神经。

　　4、手术技术及经验要求

　　经鼻内镜手术：要求手术医生具备丰富的内镜操作经验和对颅底解剖的深刻认识。此外，还依赖于精确的影像学导航，以避免对重要结构的损害。并且，对患者的一般身体状况和肿瘤的侵犯程度也有较高的要求，肿瘤的大小不宜过大，复杂性也不应过高。

　　开颅手术：尽管在技术上已经相当成熟，并且许多神经外科团队对此拥有丰富的经验，但相较于内镜手术仍然具有较大的创伤，恢复期更长，并且术后并发症相对较多。现代微创技术，如显微神经外科手术，虽然能够显著降低开颅手术的风险，但与内镜手术相比，仍然存在一定的差距。

　　5、患者的身体状况和手术风险

　　身体状况较弱的患者：由于经鼻内镜手术是一种较为温和的手术方式，对于那些年龄较大或同时患有其他慢性疾病的患者来说，其较小的创伤和较快的术后恢复速度使得内镜手术成为一种较为理想的选择。

　　风险较高的患者：对于那些高风险患者，如心肺功能不全、老年患者等，经鼻内镜手术能够减少大面积切口带来的术后风险，同时也能够降低术中出血的可能性。

　　6、术后并发症与恢复

　　经鼻内镜手术的潜在并发症：主要包括脑脊液漏、鼻窦感染、鼻腔瘘等。由于术后创伤较小，患者通常在术后数日内就能恢复，但仍需警惕术后感染等并发症。

　　开颅手术的潜在并发症：包括脑脊液漏、脑部感染、神经功能障碍(如视力障碍、运动障碍等)、术后出血以及较长的并发症恢复期等。

　　在综合考虑肿瘤的大小、位置、形态、侵袭性、患者的年龄及身体状况等因素后，手术团队需要制定个性化的治疗方案。对于体积较小、局限于前颅底和蝶窦区域的脊索瘤，经鼻内镜手术可能是首选。对于体积较大、位于后颅窝或与脑干及大血管关系密切的脊索瘤，开颅手术通常是必要的。对于跨越不同区域的肿瘤，联合手术(结合经鼻内镜和开颅手术)可能是最理想的选择。此外，主刀医生的手术经验和理念是保证手术安全和成功的重要因素。