枕骨大孔区脑膜瘤如何诊断？手术难点在哪儿？

　　枕骨大孔区脑膜瘤占颅内脑膜瘤的2.5%，其中90%位于腹侧或者腹外侧，腹侧的肿瘤起源于下斜坡的基底沟,位于延髓的前方。该部位肿瘤的症状包括颈部疼痛、运动或感觉障碍、进行性痉挛性四肢瘫等。

　　枕骨大孔区脑膜瘤如何诊断？

　　由于枕骨大孔区脑膜瘤生长缓慢，因此临床表现常出现的较晚。从开始出现症状到诊断明确平均2-3年。较常见的早期症状是枕颈部的疼痛。颅神经症状和痉挛性不全麻痹在疾病发展过程的晚期可以见到。后组颅神经的功能缺失通常较难诊断，原因在于对侧正常颅神经和辅助肌肉的代偿。因此，枕骨大孔区脑膜瘤患者通常很少自己注意到或者仅发现有轻微的症状。

　　枕骨大孔区脑膜瘤手术适应症

　　枕骨大孔区脑膜瘤的治疗包括动态观察影像学随访，放射治疗，手术切除。对于治疗的选择和其他颅底肿瘤相类似。

　　对于较小的无症状病灶或者有轻微症状的老年患者，采取保守治疗观察随访是合理的。对于有占位效应，预期生存期较长的患者，即使症状轻微，也应手术切除，因为枕骨大孔区留给肿瘤生长的空间很小。由于肿瘤与脑干邻近，所以对于大的病灶放疗作用有限。

　　枕骨大孔区脑膜瘤手术难点在哪儿？

　　该部位的手术难度主要取决于肿瘤和神经、血管以及脑干的关系,肿瘤包裹脑神经、椎动脉或者肿瘤和脑干之间的软膜界面消失都会造成肿瘤难以全切,另外还有复发肿瘤,肿瘤质地硬、向颅外生长等因素都是影响肿瘤全切的因素。

　　1.对于后方或者侧方的肿瘤可以采用标准的枕下后正中入路即可切除。

　　2.对于位于腹侧及腹外侧型的脑膜瘤,由于肿瘤和脑干、脑神经以及椎动脉关系密切,手术难度大,一般采用经远外侧入路。根据肿瘤生长方向,选择不同程度的CI和C2侧方磨除,将枕髁内侧缘少量磨除,如肿瘤位于腹侧且体小或骑跨椎动脉,则需扩大枕髁磨除范围至外侧三分之一。在剪开硬脑膜时,需确认齿状韧带及肿瘤与椎动脉、后组脑神经的关系,保护这些重要结构。对于腹侧的肿瘤,椎动脉一般位于肿瘤的侧方,小脑下后动脉通常向背侧或内侧移位,或者埋在肿瘤中,前后脊髓动脉通常和肿瘤粘连。一半以上的肿瘤会包裹椎动脉的颅内段。肿瘤还可以将椎动脉向后方和侧方移位,但是在大部分的情况下,由于肿瘤和动脉之间有蛛网膜间隙,可以通过仔细的分离将肿瘤分离下来。

　　针对枕骨大孔区病变国内外探索了多种手术入路，包括远外侧入路、枕下正中入路、侧方入路、前方经口入路，每一种手术入路均有其优缺点。任何一种手术人路均不能够完全解决全部枕骨大孔区的病变。因此手术人路的选择应该主要是根据肿瘤的部位和延伸方向。肿瘤完全位于背侧或腹侧并不常见，多数肿瘤均向侧方有不同程度的延伸。因此，枕骨大孔区脑膜瘤基本可通过远外侧入路、枕下正中入路、枕下旁正中入路切除。另外，根据肿瘤向上或向下延伸的情况，可适当地扩大骨窗面积。