不典型和间变性脑膜瘤的诊断和治疗-国际神经外科医生集团

　　脑膜瘤起源于被称为蛛网膜帽细胞的特殊脑膜上皮细胞，约占所有颅内病变的26%。根据世界卫生组织，脑膜瘤分为一级(良性)、二级(非典型)和三级(间变性)。这种分类反映了复发和急剧增长的风险。尽管不常见，但非典型对应于所有脑膜瘤的4.7%至20%,而间变性对应于1–2.8%。症状学因颅内位置而异，可能与癫痫发作和/或颅内高压有关。

　　ⅱ级和ⅲ级脑膜瘤的标准治疗包括全/根治性切除，按照Simpson评分，随后是放疗辅助治疗，较后是化疗。尽管进行了治疗努力，但由于局部复发和/或肿瘤进展的高比率，侵袭性脑膜瘤的发展仍不令人满意。这些患者在病程中经常接受多种手术，增加了感染或脑脊液漏等术后并发症的发生率。

　　随着分子和免疫化学分析的不断完善，这些肿瘤的治疗模式也在发生变化。本章讨论了侵袭性/恶性脑膜瘤的治疗现状，重点是遗传/分子和放射治疗领域的新发现。

　　相关研究

　　2012年1月至2017年6月，共有170名新诊断的颅内脑膜瘤患者在库里蒂巴神经研究所接受了显微手术切除。共有94例(55%)肿瘤被分类为颅底肿瘤、58例(34%)凸面肿瘤、10例(5.8%)矢状窦旁肿瘤和8例(4.7%)镰状病变。

　　在上述研究中，76.4%(130)的患者是女性。仅有6例(3.5%)患者患有不典型/间变性肿瘤，平均年龄53岁。所有恶性组织学患者均获得Simpson级切除(包括底层骨和相关硬脑膜切除在内的全肿瘤切除)，放疗保留用于进展期。只有一名非典型脑膜瘤患者因Ki-67指数高而接受前期放疗。在这个系列中，任何颅底脑膜瘤病例都表现出向恶性亚型发展。

　　讨论

　　大约90%的脑膜瘤是良性的ⅰ级肿瘤。非典型脑膜瘤不常见(占所有脑膜瘤的4.7-20%)，而间变性脑膜瘤仅占所有脑膜瘤的1-2.8%。

　　世卫组织(2016年)的分类包括对先前组织学特征(4–19个有丝分裂图和5个组织学特征中的3个)的脑侵犯:在非典型脑膜瘤的诊断中，细胞增多、小细胞(具有高细胞核/细胞质比的肿瘤簇)、突出的核仁和薄片(失去螺纹或束状结构和自发坏死)。

　　间变性脑膜瘤被诊断为具有20个或更多的有丝分裂像，并且存在明显的肉瘤或癌组织学。

　　尽管有诊断标准，良性脑膜瘤发展为恶性亚型的确切机制仍不清楚。一些分子和遗传假说已经被提出，但是这些改变的真正意义仍然是推测性的。

　　基于证据的文献表明，手术切除的范围，根据辛普森分级系统，是恶性脑膜瘤患者良好预后的较重要因素。

　　在我们的系列中，那些在初次手术中有非典型或间变性亚型的病例，比那些从I级亚型进展而来的病例，对Simpson级切除和辅助放疗表现出更好的反应。一些与进展相关的基因改变，如先前在文献中报道的，可能可以解释在这些系列中表达相同组织学的肿瘤之间的不同进化。

　　在具有非典型和间变性组织学的患者中，肿瘤大小和女性性别与不良预后相关，影像学特征的存在，如异质性增强、瘤周水肿和囊肿形成，以及钙化的缺失与较低的中位无复发生存率相关。

　　在说明性病例中，肿瘤进展之后是放射特征和免疫组织化学模式的变化。在这种情况下，第一次免疫组织化学分析可能证明了攻击性的一些特征。在这种情况下，Czonka等人先前已经发表了p53基因表达和Ki-67指数在预测脑膜瘤进展中的效用。

　　较大限度安全切除硬脑膜边缘和去除骨质增生仍然是脑膜瘤治疗的要点，可能降低进展率和/或提高无进展生存率。

　　放射治疗是恶性脑膜瘤治疗中的一个特殊课题。据报道，在间变性脑膜瘤手术切除中加入EBRT后，5年无进展生存率从15%提高到80%。对于非典型脑膜瘤不存在共识，EBRT主要保留复发和进展。

　　由于EBRT照射野可能存在边缘包涵体，放射外科不再适用于恶性脑膜瘤。然而，Lubgan等人报道了立体定向放射治疗作为完全切除后的辅助治疗或明确的治疗方案时的优异结果。

　　在说明性病例中，较低的孕酮受体表达和较高的Ki-67指数可能预测进展的机会，并有助于早期辅助决策。

　　几种化疗药物已用于手术和放疗难治的非典型和间变性脑膜瘤。在较大规模的修订中，Kaley等人发现了47篇使用不同化疗药物(羟基脲、替莫唑胺、伊立替康、干扰素-α、米非司酮、奥曲肽类似物、醋酸甲地孕酮、贝伐单抗、伊马替尼、厄洛替尼和吉非替尼)的出版物，其平均6个月无进展生存期为26%，结论是可用的化疗药物对难治性恶性脑膜瘤的疗效不佳。

　　结论

　　非典型和间变性脑膜瘤仍然是具有挑战性的疾病，目前没有有效的治疗方法。对照文献证据，我们推测这种特定肿瘤的生物学特征比以前报道的预后因素对进化更重要。在这种情况下，旨在客观分析脑膜瘤免疫组化模式和遗传特征的新研究可能是理解这种复杂的神经外科病理学的下一步。