23岁女孩脑动静脉畸形伽马刀治疗后再发出血怎么办？国际脑血管病专家Lawton教授“一刀全切”

　　颅内出血、头痛、癫痫……原本状态正常的人突然出现晕厥、呼叫不醒，情况危急，紧急送医检查被告知是脑动静脉畸形出血。那什么是脑动静脉畸形是什么呢？

　　脑动静脉畸形是如何产生的？那这种每10万人中大约发病2人的脑血管病变是如何发生的？当大脑内部发生病变，动脉异常供血，并且有异常回流，在整个脑组织区域形成了局部血管形态结构异常的脑动静脉畸形。动脉和静脉的直接相通而缺乏正常的毛细血管结构是其较主要的特征。

　　颅内“不定时炸弹”，该怎么治疗？

　　脑动静脉畸形（医学上简称为“AVM”）通常起病突然，发作迅猛，犹如生长在脑内的一颗“不定时炸弹”，脑动静脉畸形（简称AVM）患者一旦情绪激动或受到其他刺激，畸形血管均有可能破裂出血，一旦破裂出血，半数以上预后不良，死亡率高达25%，有的虽保住了性命，但成为植物人。随着显微外科技术的应用，使该病的手术全切除率有很大提高。到目前为止，手术切除仍是完全治疗该病的较好方法之一。

　　能成功驾驭如此高难度的脑部手术，且能达到顺利完全切除血管畸形的神经外科医生可以称得上是技术水平上乘的国际手术教授级专家。

　　国际神经血管外科"教科书“级别教授Michael T.Lawton教授

　　脑动静脉畸形治疗《七种脑动静脉畸形：切除原理和技巧》作者

　　INC国际神经外科顾问团之美国神经外科学会前主席

　　美国巴洛神经学研究所主席兼CEO

　　发明和总结颅内血管的分段法、血管切除、搭桥等的技术方法，并作为作者撰写了三本国际教科书级《七种脑动静脉畸形：切除原理和技巧》、《七种动脉瘤：夹闭术的原理和技巧》、《七种搭桥术：血运重建的原则和技术》，作为合著者参与编写了70多本《脑干手术》、《神经外科学争议》等专著，发表了450多篇神经外科文章……Michael T.Lawton教授在国际血管神经外科领域内贡献很大，他身上的学术光环不胜枚举，国际各国的脑血管病变医生都希望与他进行学术交流，探讨、提升自己的水平。

Lawton教授亲自编写的神外教科书：七种脑动静脉畸形：切除原理和技巧

　　而除去这些巨著，Lawton教授更是拥有上千例脑动静脉成功手术案例，在国际神经外科范围内，还鲜少有人能达到。

　　23岁女孩脑室AVM伽马刀治疗后再次出血，Lawton教授顺利全切

　　脑室和脑室周围动静脉畸形（AVMs）起源于脑室系统的室管膜表面血管，涉及脉络丛及脑室壁的皮层下结构。脑室病变切除手术不同于实质性的AVMs切除，因为不必对周围的脑组织进行解剖。由于该类型的AVMs缺乏实质性支持，在理论上有很高的出血风险。因此，的外科治疗理念可能是合理的。

　　23岁女性Ada，四年前由于脑出血送医检查，结果为来自脑室体（透明隔）AVM的脑室内出血，补充Spetzler-Martin分级5级:S2V1E0/A2B0C0。出于对开颅手术的恐惧，Ada选择进行伽马刀治疗，然而病变一直存在，Ada依旧有很高的出血风险。想要根除出血的风险，手术切除依然是完全治疗的较好方法之一。

　　▼该AVM由ACA/PcaA分支、ACoA穿支和mPChA供血[右侧ICA造影

　　4年后，日夜担心的出血还是来了，这一次，Ada知道自己躲不过了。多方搜寻下，他找到了国际脑动静脉畸形教授——美国巴洛神经学研究所主席兼CEO Lawton教授。

　　Lawton教授手术操作情况

　　(a)侧位s(b)前斜位

　　（c）双额开颅，打开纵裂（鼻朝右，中线水平位，重力牵拉右侧半球），显露胼胝体、CmaA和PcaA。(d)切开胼胝体2.5cm，显露透明隔内的AVM，大致显露ACA。

　　▼(e)将AVM后缘向前牵离穹窿。

　　▼（f）在透明隔底部保留FoM、穹窿和右侧SepV。

　　▼(g)引流静脉变黑。

　　▼(h)引流静脉进入ICV处电凝。完全切除AVM。

　　脑动静脉畸形该如何治疗？

　　脑动静脉畸形是目前较复杂且治疗较为困难的脑血管病变之一。国内神经外科医生形容它有两大特点：

　　1、确诊不及时，患者多因颅内急性出血而送医，往往确诊为AVM后也意味着失去了黄金救援的机会。

　　2、治疗难，发病年龄轻，脑内血管星罗密布，手术风险高，致残率和死亡率较高，部分脑动静脉畸形的治疗仍相当棘手。

　　如何迅速确诊、如何做出正确的处置、如何较大限度保护患者的神经系统功能则是全部脑血管病变治疗专家们孜孜以求的漫漫征途。

　　Lawton教授这样攻克AVM

　　面对脑动静脉畸形（AVM）难于确诊这一问题，INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团（WANG）成员、国际脑血管畸形治疗专家Michael T.Lawton教授指出，当病人出现头痛、癫痫等症状时，需通过核磁（MRI+MRA）和CTA甚至是脑血管造影（DSA）进行多方位检查，而在治疗上，手术切除是治疗脑动静脉畸形（AVM）更为完全的方法，应用显微手术切除的效果在临床上较令人满意，放射治疗和介入治疗的进步也同时为不少患者带来了治疗新曙光。

　　在脑动静脉畸形治疗目的上，国内外全部的专家都是一样的：手术需顺利合适、要尽可能保留病人的功能，因为很多病人治疗后还要回归社会去工作。为了达成这一点，Michael T.Lawton教授在临床处理方法上求新求变，在所著论文《Atreatment paradigm for high-grade brain arteriovenous malformations:volume-staged radiosurgical downgrading followed by microsurgical resection》(高级别脑动静脉畸形的治疗范例：放射外科手术阶段性缩小体积后进行显微手术切除)中提出了对传统医学上被认为是无法手术治疗的高级别脑动静脉畸形（AVM）进行体积分期后，而后进行定向放射外科手术（SRS）降级为可用显微手术切除脑动静脉畸形（AVM）的理念。

　　比如，以往直径大于3cm的AVM通常不进行AVM缩小体积的常规放射外科手术治疗，但Michael T.Lawton教授主张先通过SRS实现AVM降级减少病灶大小而后再采用显微手术顺利切除的治疗新策略，这可帮助患者脱离病魔折磨，重新回归正常的新生活。在Michael T.Lawton教授所在的巴罗神经学研究所，这种联合的治疗办法在患者中能达到94％的治愈率。

　　参考文献：https://thejns.org/view/journals/j-neurosurg/122/2/article-p419.xml

　　除了以上的治疗方案，Michael T.Lawton教授还会根据患者不同级别的脑动静脉畸形（AVM）采用多模式方法进行治疗，包括对较小的脑动脉畸形可以前沿行血管栓塞然后手术摘除、当病变具有基于位置和血管解剖的高手术风险则可以在血管栓塞后进行放射治疗……种种前沿治疗策略的联合、重组和优化，脑动静脉畸形患者的致死致残率近年来在国际上大为下降。