一台手术，在成功切除肿瘤后就算“大功告成”了吗?
如果将手术看成是一场战役，那么，“战后重建”是否也同样重要?
尤其是对于经鼻内镜手术而言，无异于在鼻腔内“大动干戈”，一番激烈的“打斗”之后，肿瘤可能已经被成功移除出去，下一步该做什么?有人说下一步就可以缝合伤口了，这样手术就算顺利完成。然而，在经鼻内镜手术中却远不止这么简单。
经鼻内镜手术虽然体表不见切口，但“废墟”都被掩埋在鼻腔内，导致术后难逃两大长期并发症：鼻窦损伤和脑脊液漏。之所以会给患者带来如此大的痛苦，很大程度上在于术中没有进行“战后重建”：切除过程中损伤了过多的正常脑组织，且没有对暴露的神经血管结构进行适当的重建。
“鼻腔的结构，内镜术前是什么样子，手术后也应该维持原样!”
为此，INC国际颅底手术大咖 Sebastien Froelich(福教授)提出了一种创新性、针对性的内镜手术技术和颅底重建策略：鼻粘膜缝合技术。不仅将脊索瘤术后脑脊液漏的发生率从 50% 降至 10%，更成为了传统重建技术的替代方法。
“我们尽力缝合切口，缝合3个切口大约需要45分钟，但这花费的时间对患者而言是值得的，可以降低脑脊液漏的风险和术后的死亡率。”
一、全切脊索瘤后无任何鼻腔不适，福教授是如何做到的?
患者如何从福教授所创新的颅底重建鼻粘膜修复技术中显著获益?在回答这个问题之前，让我们先来看看下面这位患者的故事。
一位48岁的女士确诊为斜坡脊索瘤，这个位置复杂的肿瘤侵袭广泛，已经延伸到了岩尖、海绵窦、颈静脉孔等部位，直至硬膜内。侵犯范围如此之大，不仅意味着全切困难、复发率高，更会对她的预后产生严重威胁：可能需要切除较多的正常组织，这将显著提高术后脑脊液漏等并发症的发生率。
这是一场艰难的战役，福教授不仅需要尽力全切肿瘤，还要进行颅底重建以避免脑脊液漏。然而，尽管目前国际上已经出现了很多基于鼻中隔皮瓣(NSF)的重建技术，但它们也有自身的并发症风险，如鼻结痂、幻嗅和嗅觉受损等。
此外，在肿瘤浸润或进行过手术或活检的肿瘤中，NSF 通常不可用，尤其是对于该患者这种侵袭广泛的脊索瘤来说。在这种情况下，如果采用更复杂的鼻窦重建手术(下鼻甲瓣、颞筋膜瓣等)，患者的鼻窦功能可能受损，术后的生活质量甚至会进一步降低。
因此，在这些特殊情况下，为了减少经鼻内镜手术和颅底重建技术的并发症风险，需要一种新的手术替代策略，以尽量减少正常组织的切除，而福教授所创新的鼻粘膜修复技术能够很好地适用于该患者。
在成功切除肿瘤后，福教授开始颅底重建。简单来说，就是在瘤腔和蝶窦内放置脂肪移植物，再将切口与左鼻中隔粘膜缝合。如果把鼻腔比喻成一条过道，鼻窦就是这条过道两侧的房间，鼻腔和鼻窦的内表面铺着同一层“地毯”，也就是鼻黏膜。当打开其中一个房间——蝶窦之后，鼻粘膜就成为了一道接近肿瘤的生理屏障，在手术开始时切开，在手术结束时必须缝上，否则就会导致脑脊液漏。
最终手术顺利完成，术后 MRI 证实肿瘤被完全切除(箭头所指为填充的脂肪)，同时鼻窝保持完整。在2个月的随访中，内镜检查没有发现结痂，患者也没有抱怨任何鼻腔不适。
二、脑脊液漏从50%降至10%，福教授的技术“新”在哪?
福教授：“一定要意识到脑脊液漏对患者的危害，这可能导致脑膜炎。我们必须关注任何一种手术的弊端，内镜方法不是适用于所有的手术。我们不应该为了个人成就而贸然接受挑战，因为这对患者来说却不是好事，我们必须小心。”
福教授团队所提出的颅底重建策略本质上是将经颅入路皮肤切开和切口缝合的经典概念应用于经鼻内镜手术中，为此，他提出了三种不同类型的缝合技术，并根据肿瘤生长的不同位置和解剖结构进行针对性的应用。
多年来，福教授的这项前沿技术，甚至可以称之为“艺术”的手术技巧，可以显著降低脑脊液漏的风险和术后的死亡率。“在我们的临床实践中，脊索瘤经鼻内镜手术的脑脊液漏发生率仍然很高，约为 50% 。最近几年，我们取得了进步，把这个概率下降到了 10% 左右。但脑脊液漏仍是主要缺点之一。”
内镜鼻内颅底重建技术随着时间的推移而改进，使得脑脊液渗漏总体呈下降趋势。此外，福教授团队还观察到，术中采用 Cavallo 等人描述的 3F 技术(Fat，Flap，Flash)也能使脑脊液漏发生率从 21.1% 下降至 11.3% 。
福教授所创新的这一技术代表了传统重建技术的一种替代方法，随着手术设备和术中可视化器械的进一步发展，它可能成为未来颅底肿瘤切除和颅底重建的一种有价值的策略。
三、多种技术互相配合才能做到真正的“微创”
一场战役，绝非仅使用一种武器，正如一台手术想要取得预期的效果，也并非局限于单一的技术。使用内镜并不代表做到了完全的微创，重要的是，如何在采用内镜扩展入路时减少对周围正常组织的损伤，让患者的生存期更长。
如同上面这位患者的手术，之所以能做到全切的同时保护正常的鼻腔结构，让患者免于术后漫长的并发症护理过程，正是由于福教授在手术过程中将多种技术巧妙地结合，让每一种器械都能发挥出最大的优势。将一场手术做到“极致”，必然离不开对每一种技术的“了然于胸”。
角度镜
鼻腔末端是蝶窦，在进入蝶窦之前，不应该接触鼻腔内的任何组织。一旦进入蝶窦，就可以往上、下、旁边不同方向进行手术操作。而这都是因为福教授有角度镜。
在通道狭窄的手术中，需要使用有不同弯曲角度的仪器，可以从侧面深入到角落。目前福教授会使用30°、45°甚至70°的内镜，其团队也正在努力开发这方面的器械。角度镜对于保护重要神经、更加准确移除肿瘤、灵活操作入路等都有重要作用。
筷子技术
对福教授来说，内镜手术的真正含义是利用角度镜来观察鼻腔的各个区域和手术视野“死角”。为了做到这一点，特别是在单鼻孔入路中，福教授研究出了“筷子技术”来实现单鼻孔手术入路。使用“筷子技术”去打开鼻腔时，能尽量保留原来的膜瓣。对于“筷子技术”而言，手术空间越小，也就越容易操作，这使得原本的手术局限被很好地转化成了优势。
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关于 INC 福教授
福洛里希教授是国际知名的神经外科内镜手术专家。早在2011年，福洛里希教授团队就曾使用神经内镜经单鼻孔入路成功夹闭颅内前交通动脉瘤，这在国际神经外科领域内具有创新性。而后，福洛里希教授结合多年的手术经验又提出了具有重要意义的神经内镜“筷子”手法，使得手术操作由两人变为一人，很好地解决了手术过程中存在的配合问题，由此提高了手术效果和准确度。
福洛里希教授对于脊索瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等都有大量的临床治疗经验，多采取神经内镜下颅内高难度位置的微创手术。他尤其擅长神经内镜鼻内入路的颅底肿瘤切除。他提出了克服脊索瘤的颅底基础方法、鼻内镜和下鼻甲联合皮瓣修复扩大鼻内入路后大面积颅底缺损的手术方法，这对于颅底脊索瘤的治疗、对于患者的预后具有重要意义。
此外，福教授还长期以主讲人身份在国际IRCAD培训中心颅底进行课程培训，并受邀成为全球50多家医学院的课程主任和讲师，擅长在微创手术领域的培训教育。近几年，福教授来到中国广泛开展颅底解剖学、神经内镜在颅底手术中的应用进展、颅颈交界区肿瘤的手术方法等重要讲座，供医学学者共同研究学习。
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