小切口真能切除大瘤子吗？INC国际神经内镜大咖福教授不开颅“无痕”脑瘤手术-国际神经外科医生集团

　　从小我们在看三国演义的时候，就不得不为很多古人的生平遭际感到惋惜。就比如说三国演义里面提到的华佗，说曹操有头风病，一疼起来，脑袋头疼欲裂。华佗来一看说没关系，丞相您这病我能治，只要把您的脑袋劈开就可以了。那个时代的人，哪敢想像这个事情。于是曹操一怒之下就把华佗给杀了，导致他的医术也没有传下来，当然这只是传说。不过它也体现出我们，自古至今对于大脑都是非常重视的，尤其是在大脑上动手术。对于一些神经外科疾病患者，提到要开颅手术，都会非常小心，甚至心里会觉得可怕。

　　开颅是很可怕，那么内镜可以很好解决问题吗?

　　开颅，把脑袋打开，那得多可怕啊。开完颅之后能不能好利索，这恐怕是很多人都担心的问题。

　　有没有不开颅，同样能把病治好的技术有吗?神经内镜技术就为医生多提供了一种治疗手段或者工具。

　　曾有医学家说，上帝给人类创造了很多天然通道，鼻通道就是其中之一。当神经外科医生拿到这把钥匙，就可以经鼻完成更多的手术，治疗更多的疾病。所以说，内镜颅底外科就是得益于这样一个天然的解剖结构作为基础。

　　90年代初，鼻内镜手术出现，这意味着通过先进的技术，鼻腔内的世界可以完全袒露在手术医生的面前。而神经外科医生的操作器械可以探进鼻腔这条狭小的通路，摘除病灶，探向更多可能。

神经外科医生的操作器械可以探进鼻腔这条狭小的通路，摘除病灶，探向更多可能。

　　但是，对于患者来说，受痛苦小了，但是这么点儿一个东西进去，能很好地解决问题吗?INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希教授，福教授)，这位国际神外内镜和显微镜“双镜联合”手术大咖，就对此做了深入的研究。

　　INC福教授经鼻内镜手术斜坡脊索瘤案例分享

　　Alex 65岁，因展神经麻痹，出现眼睑下垂、斜视、眼外直肌瘫痪等，被转诊到福教授所在科室，检查MRI显示巨大斜坡脊索瘤，延伸到寰枢椎、岩尖、下斜坡和右枕髁。

　　▼术前MRI显示一个大的斜坡脊索瘤延伸到蝶窦，寰枢椎、岩尖、下斜坡和右枕髁。

术前MRI显示一个大的斜坡脊索瘤延伸到蝶窦，寰枢椎、岩尖、下斜坡和右枕髁。

　　福教授主要手术过程：

　　使用福教授创新的“筷子技术”神经内镜手术，从右侧蝶窦水平到鼻后孔垂直切开鼻腔粘膜，部分分离鼻腔粘膜，打开蝶窦。

　　▼单鼻孔经鼻内镜手术操作示意图

单鼻孔经鼻内镜手术操作示意图

　　识别、定位斜坡旁两侧颈内动脉ICA，并磨除斜坡骨质以暴露脊索瘤下侧面。

　　然后使用角度为30°、45°和70°的内镜切除肿瘤。

　　肿瘤切除后，切除蝶窦粘膜，将脂肪放置于肿瘤腔内和蝶窦内。然后缝合切口(I型)。

　　▼福教授团队提出的EEA手术颅底重建鼻粘膜修复技术：I型缝合技术。

　　·在I型中，鼻粘膜在鼻窦的右侧或左侧切开，并用连续缝合。

　　定位识别蝶窦口，用补片填充，并用纤维胶覆盖。

　　术后MRI证实肿瘤完全切除，无脑水肿和脑出血。术后2月随访，内镜检查没有发现结痂，患者也没有抱怨任何鼻腔不适。

　　▼术后MRI证实肿瘤完全切除，显示用于术后残腔重建填充的脂肪(白色箭头表示脂肪移植)。

▼术后MRI证实肿瘤完全切除，显示用于术后残腔重建填充的脂肪（白色箭头表示脂肪移植）。

　　颅底脊索瘤内镜经鼻入路

　　在过去的二十余年间，采用经鼻入路手术在颅颈交界、斜坡、蝶鞍等部位的应用日益广泛，对于治疗脊索瘤具有重大意义。由于这些区域位于身体的中线部位，经鼻途径可能是抵达颅颈交界斜坡区域的最优路径，因此，这种手术方式无疑是治疗相关病变十分关键的利器。与传统开颅手术相比，神经内镜下扩大经鼻入路手术，通过鼻腔将内镜和手术器械引入进行肿瘤切除，具有手术成功率较高、手术时间短、恢复快、住院时间短等显著优势。

　　福教授对Lariboisiere医院收治的颅底脊索瘤患者进行了内镜治疗的回顾性分析，涉及超过100名接受鼻内镜手术的患者。在治疗CCJ脊索瘤的过程中，有时需要分两阶段进行手术。例如，据他们报道，有68%的患者在入院前已接受过手术。然而，实际操作中，鼻内镜手术的再次手术十分具有挑战，尤其是当患者出现脑脊液漏或缺乏黏膜瓣的情况下。对于之前有过手术史的患者，再次手术的完全切除率会有所下降。在福教授的研究中，首次手术患者的完全切除率达到了74%，而之前手术过的患者再次手术的完全切除率仅为32%。此外，接受过放射治疗的患者再次手术同样困难重重，因为手术闭合是一个极大的挑战，即便使用皮瓣也不总能有效闭合。另一个需要注意的问题是，颅底脊索瘤患者在内镜手术后可能会面临脑脊液漏的风险。

　　鼻内入路的局性：

　　目前的局限性主要源于肿瘤位置较低，位于鼻内入路的下界，位置深邃。在处理下斜坡病变时，经鼻入路的解剖限制标志包括舌下管、咽鼓管和颈内动脉。此外，硬腭的结构决定了经鼻内镜手术的可达性越向下，手术空间越狭窄，尤其是对于侧方病变。实际上，在通过经鼻内镜手术对以颅颈交界区为中心的病变进行次全切除时，即便使用角度内镜，肿瘤残留在外侧区域的情况也时常发生。作为一个实用的术前评估规则，在考虑经鼻内镜手术或远外侧入路时，术前影像学上确定肿瘤是否侵犯舌下神经管外侧区域至关重要。

　　在治疗颅颈交界脊索瘤时，如果选择内镜手术，需要牺牲正常组织，包括移除粘膜、肌肉，有时甚至是鼻甲;手术还可能对血管结构造成风险，特别是颈内动脉和副神经;同时，如果打开硬脑膜，发生脊液漏的风险也相对较高。

在治疗颅颈交界脊索瘤时，如果选择内镜手术，需要牺牲正常组织，包括移除粘膜、肌肉，有时甚至是鼻甲；手术还可能对血管结构造成风险，特别是颈内动脉和副神经；同时，如果打开硬脑膜，发生脊液漏的风险也相对较高。

　　福教授：如何才能降低患者的手术并发症呢？

　　首先，需要需要改善硬脑膜的缝合闭合，脑膜闭合仍然是鼻内镜手术的一大挑战，应该尽量降低操作的侵入性，回到内镜使用的真正意义上来。要尽量深入检查到角落，即使是偏远、折角的位置，避免使用不必要的宽通道，因为如果我们把所有东西都切除到鼻子里，内镜的意义何在。我们还需要考虑使用内镜的入路选择，这对脊索瘤很有帮助，不同生长特点的脊索瘤需要考虑手术入路的个体差异。在神经内镜联合显微镜手术手术中，可发挥内镜的观察作用，你也可以用它来进入术野深部区域，也可以观察到“死角”区域。

　　01. 改善硬脑膜闭合

　　对于硬膜的闭合，福教授采用了各种技术，Multilayer、Gasket-seal，用过缝合线以及各种各样的产品(Multilayer、Gasket Seal、Sutures、Duraseal、Fat、Glue、Bone)。

　　在解决脑脊液漏的问题时，特别需要关注颅内压的控制。如果颅内压控制不当导致压力升高，就必须采取措施进行闭合，因为脑脊液漏(CFS)会迫使闭合操作，因此控制颅内压至关重要，无论是通过腰椎管引流、腰椎管分流管，还是通过体位控制都是必要的。在大多数病例中，福教授采用了脂肪型鼻中隔皮瓣。术后管理重点在于控制颅内压，以减少脑脊液漏的风险，福教授认为这是避免术后脑脊液漏发生的重要因素之一。

　　3F脂肪技术- Naples , ITALY

　　1、脂肪填充

　　2、皮瓣闭合

　　3、尽可能快地保持患者直立的姿势，以降低颅内压

　　02. 微创手术入路：筷子手法可以有效保护鼻内解剖结构

　　福教授致力于减轻手术入路的侵袭性，致力于实现微创手术，因为这正是内镜技术的核心价值。

　　在进行经鼻入路的神经内镜手术时，大多数中国神经外科医师习惯于使用左手持握神经内镜，右手操作手术器械，如吸引器、刮匙、双极电凝等。在需要更精细的操作时，可能需要助手协助持握吸引器或神经内镜，甚至可能需要两人四手协同操作。由于鼻腔空间狭小，如果助手操作不熟练或团队配合不够默契，手术过程中常常会发生鼻腔内器械相互干扰的情况。

微创手术入路：筷子手法可以有效保护鼻内解剖结构

　　为了解决这一问题，福教授提出了一种名为“筷子技术”(chopsticks technique)的方法，该技术使得术者能够同时操控“内镜、吸引器以及第三种器械”，实现了真正的“人镜合一”。在这种技术中，术者的操作手可以灵活地旋转吸引器。该技术的目的是保护鼻腔内的解剖结构，操作过程中主刀医生并不直接持握内镜，而是依靠鼻腔内的结构来支撑内镜。医生只需专注于吸引器的操作，这样就能采用单鼻孔技术，在鼻腔内进行精确的操作。由于操作通道通常较为狭窄，如果内镜开口过大，这种方法将不适用，因此这项技术是基于狭窄操作空间而设计的。