听神经瘤术前的面神经相关评估

　　随着诊疗技术的不断提升，听神经瘤手术关注的重点已从降低手术病死率转向提高脑神经功能的保留率。因大多数患者的耳蜗神经功能在术前已存在不同程度的缺失，故听力的保留一般比较困难；而面神经功能在术前很少异常，肿瘤切除后有望保留面神经功能。面神经功能的保留不仅依赖于医生娴熟的手术操作技巧、与神经电生理监测团队的良好合作，还依赖于对不同程度面神经损伤后的正确处理。但目前的实际情况是，有相当比例的听神经瘤手术团队缺乏术中神经电生理监测辅助，而主要依赖手术医生的经验；出现面神经损伤后也缺乏科学合理的修复技术。因此，听神经瘤患者术后发生面瘫的概率还非常高，部分患者会残留不同程度的面神经功能障碍。目前，我国尚缺乏有关听神经瘤围手术期面瘫防治的专家共识或指南。有鉴于此，我们组织全国的多学科专家共同撰写了本共识，以期规范听神经瘤围手术期面神经的保护及提升面神经损伤后的功能重建水平。

　　未经手术的听神经瘤患者，发生面瘫的概率低于１０％，程度多数较轻，且与肿瘤的体积无明显关联。肿瘤囊性部分的快速增大或瘤内出血是导致术前面瘫的可能因素。少数患者可有面部抽搐或类似面肌痉挛的表现。尽管大多数患者的术前面神经评估并无明显异常，但仍需进行详尽的病史采集和神经系统体检，为鉴别诊断和术后面神经功能的预判提供参考。先于听觉症状出现的早期面瘫应高度怀疑面神经来源的少见肿瘤，如神经鞘瘤、血管瘤或恶性肿瘤。术前已存在长期面神经麻痹病史的患者，术后面瘫持续存在甚至加重的概率较高。

　　头颅ＭＲＩ和颞骨高分辨率ＣＴ是目前用以评估听神经瘤的常规影像学方法，有助于肿瘤性质的鉴别，也可用来明确肿瘤与重要毗邻结构的关系，为手术提供解剖学依据。近来有研究表明，肿瘤的某些影像学特征对术后面神经功能的预判也具有参考价值。肿瘤大小为较主要的预测因素，对于局限在内听道内或仅有少量脑池生长的肿瘤，其术后面瘫的发生率为５％～１０％，而巨大肿瘤行全切除术后发生面瘫的概率可达６５％。内听道底与肿瘤较外极之间脑脊液信号缺失和肿瘤主体偏向内听道长轴前方，均提示术后发生面瘫的风险较高。肿瘤呈囊性，尤其当瘤周部分出现薄壁囊性成分时提示肿瘤与神经粘连较重；在磁共振Ｔ２加权成像上呈等信号或低信号、内听道显著增宽均提示肿瘤质地较硬，硬膜明显强化提示肿瘤血供丰富，这些影像学特征均预示术中保护面神经的难度增加，术后发生面瘫的风险较高。

　　术前面神经相关的电生理评估包括面肌肌电图、神经电图、面神经Ｆ波及瞬目反射等。部分临床查体正常的患者可能存在神经电生理的异常，主要表现为ＥＮｏＧ波幅的下降，但目前尚无证据表明这与术后面瘫发生存在关联。

　　推荐意见：术前需要常规行临床查体、影像学评估及神经电生理学评估面神经功能。其中影像学评估包括头颅ＭＲＩ平扫、增强和颞骨高分辨率ＣＴ扫描，重点了解内听道骨质破坏情况及听神经瘤内外两端的蛛网膜下腔，以利于病变性质的鉴别，以及明确周围毗邻结构的解剖学关系。对于存在面瘫的患者，尚需对面神经的鼓室段、乳突垂直段、茎乳孔区及腮腺区行ＭＲＩ扫描，排除合并其他病变的可能。神经电生理学评估包括ＥＭＧ、ＥＮｏＧ、面神经Ｆ波及瞬目反射，对于存在面瘫的患者尚需检测异常肌反应。

　　参考资料：听神经瘤围手术期面瘫防治中国专家共识(2021年版).中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科学组