55岁患者头晕记忆力下降病例分析：颈动脉狭窄合并动脉瘤的双重治疗挑战-国际神经外科医生集团

　　诊室内，55岁的陈先生手扶前额，语气中透露出明显焦虑："近期经常突然头晕，持续数分钟后自行缓解，记忆力也越来越差……"

　　令人未曾预料的是，这些看似普通的"小症状"背后，竟同时隐藏着颈动脉狭窄导致的脑缺血风险与P2段梭形动脉瘤的高出血风险。加之患者需长期服用"血液稀释剂"维持生命，使得治疗陷入两难境地，应该如何决策？

陈先生 55岁颈动脉狭窄、动脉瘤

病情阶段：颅内"双重危机"

　　陈先生的检查报告令神经外科团队深感震惊。通过3D-DSA（数字减影血管造影）清晰显示，其大脑内正面临两大致命威胁：

　　供血"主干道"阻塞：右侧颈内动脉严重狭窄，脑血流明显不足，缺血症状频繁发作。这正是其认知功能下降的根本原因，若进一步发展可能直接导致脑梗死，引发瘫痪、失语甚至危及生命。

　　深部隐藏"梭形动脉瘤"：左侧P1-P2交界处存在动脉瘤，大小10×12mm，形态不规则。术前3D-DSA图像清晰显示动脉瘤位于后循环关键区域（如图），一旦破裂将直接威胁生命。

　　更为复杂的矛盾在于：陈先生因心血管疾病需长期服用抗凝药（血液稀释剂），这使得治疗陷入两难境地：

　　继续服药？动脉瘤破裂风险显著增加；

　　停药？颈动脉狭窄可能引发大面积脑梗死。

　　常规治疗方案几乎无法实施。川岛教授团队经多次评估后，决定采取分阶段手术策略——先保证血流供应，再处理动脉瘤。

术前 3D-DSA 显示位于左侧 P1-P2 交界处动脉瘤。
术前3D-DSA显示位于左侧P1-P2交界处动脉瘤。

手术阶段：分阶段实施的"精准治疗"

　　川岛教授团队为陈先生制定了"两步走"手术方案，每个步骤都体现了神经外科的精准与严谨。

第一阶段：血运重建

　　手术首要目标是解决右侧大脑缺血危机。先行右侧颞浅动脉-大脑中动脉（STA-MCA）搭桥术，如同在堵塞的"主干道"旁修建"辅助通路"，即使右侧颈内动脉继续狭窄，大脑也能通过新通道获得充足血供，彻底避免了后续治疗中停用抗凝药引发脑梗死的风险。术后影像显示新建血管通道血流通畅。

第二阶段：10个月后行动脉瘤处理

　　在大脑血流稳定10个月后，川岛教授团队启动动脉瘤处理手术。此次手术目标为左侧P1-P2交界处的梭形动脉瘤，手术方案包含两个关键步骤：

　　动脉瘤孤立术：通过颞下入路，阻断动脉瘤近端和远端血流，使其不再承受血流冲击。

　　远端血运重建：施行颞浅动脉-大脑后动脉（STA-PCA）搭桥术（川岛教授采用颞下入路实施此搭桥），重建大脑后动脉（PCA）远端血流，防止脑组织缺血。

术后3D CTA显示左侧 PCA 区血管穿支（箭头）和重建的PTA血管（箭头）的血流通畅。

术后3D CTA显示左侧PCA区血管穿支（箭头）和重建的PTA血管（箭头）血流通畅。

术后情况：短暂性失语与完全康复

　　陈先生术后出现短暂性失语，但在1周内完全恢复。

　　1年后随访造影显示：动脉瘤完全被排除，无残留；搭桥血管血流通畅，脑循环稳定。患者认知功能改善，未再发生缺血或出血事件。

如何应对"高风险"颅内动脉瘤？

　　对于已破裂的脑动脉瘤，治疗方案较少存在争议，通常建议手术治疗以防止再次破裂。但若患者神经功能状态不佳，合并多种疾病，特别是老年患者，可能不建议采取积极治疗。

　　有症状的未破裂动脉瘤也应尽早治疗，以避免症状继续加重危及生命。同时，对于直径>5mm的无症状未破裂动脉瘤，建议及早干预。

　　根据大量临床实践，目前多数学者认为除个别情况外，颅内动脉瘤均应积极手术治疗。脑动脉瘤患者第一次出血未行手术者，1个月内存活率为50%～78%，再出血的死亡率分别为43%和64%，而动脉瘤直接手术的死亡率目前已降至1%～5.4%。因此，出血后及时手术显得十分必要。早期手术可避免再出血，并可清除蛛网膜下腔出血以缓解致命性血管痉挛。

颅内动脉瘤的手术治疗

　　外科夹闭术：在颅骨上开窗，称为开颅术，用以定位动脉瘤。在动脉瘤"颈部"放置特制夹子，阻断正常血流进入瘤体。

　　血管内栓塞术：在介入放射科血管造影室进行。导管经股动脉插入，通过血管系统到达脑动脉瘤。通过导管，用铂金弹簧圈或医用胶水填充动脉瘤，防止血液流入动脉瘤。

　　动脉闭塞和搭桥术：若动脉瘤较大、位置深在或血管损伤严重，可进行搭桥手术。开颅术后用动脉夹完全阻断载瘤动脉，然后通过植入血管移植物使血流绕过闭塞段。移植物通常取自患者腿部的小动脉，连接在阻塞动脉的远近两端，使血液经移植血管流通。

　　另一种方法是从头皮正常部位分离供体动脉，并将其连接到阻塞动脉的远端。这就是本案中采用的STA-MCA（颞浅动脉-大脑中动脉）搭桥术。

颅内动脉瘤的非手术治疗

　　主要目的在于防止再出血和控制血管痉挛等，适用于以下情况：①患者病情不适合手术或全身情况不能耐受开颅；②诊断不明确需进一步检查；③患者拒绝手术或手术失败；④作为手术前后的辅助治疗手段。

　　颅内动脉瘤的预后与患者年龄、术前合并疾病、动脉瘤大小、部位、性质、术前临床分级状况、手术时机选择、是否伴有血管痉挛及其严重程度有关。特别是动脉瘤患者蛛网膜下腔出血后伴有血管痉挛和颅内血肿者，均是影响预后的重要因素。

　　因此，脑动脉瘤一旦发现需要积极干预，术后保持密切随访观察，以免突发破裂造成不可挽回的后果。

INC国际神经外科专家团川岛明次教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术权威专家、日本东京女子医科大学神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面肌痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其在脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术方面具有丰富经验。

INC国际神经外科专家团川岛明次教授