8岁男孩车祸昏迷后动脉瘤破裂出血，INC川岛教授用“妙计”成功夹闭！-国际神经外科医生集团

　　创伤性颅内动脉瘤，占颅内动脉瘤的不到 5%，发生率约为3.2-5.7%。根据组织学特征可将其分为：

　　(1)真性动脉瘤——病变影响动脉壁，血管内弹性层和中膜受损，血管外膜完整。此类患者的脑动脉瘤因血管壁薄弱可发生破裂出血。

　　(2)假性动脉瘤——它们通常与血管穿透伤有关，可在血管壁外形成局部血肿，在创伤后即刻存在，二次出血风险非常高，即使在周围血肿和脑水肿消退后仍可发生。

　　(3)混合性动脉瘤——由于动脉瘤破裂后形成透壁血肿，导致假腔。

　　大多数创伤性颅内动脉瘤是假性动脉瘤，破裂或再出血的风险很高。当发现时需要仔细观察或治疗。一旦发现动脉瘤生长扩大，就有非常高的破裂风险，必须立即治疗。

　　大多数创伤性颅内动脉瘤位于前循环内，不到 10% 的创伤性颅内动脉瘤发生在后循环中。亦有研究报道其可位于椎动脉和基底动脉，好发于动脉与硬脑膜紧密相连的部位。通常与动脉进入硬脑膜后缺乏外弹力层，管壁相对薄弱密切相关。

　　INC国际脑血管搭桥手术大咖、日本东京女子医科大学神经外科主任川岛明次(Akitsugu Kawashima)教授曾报道过一位8岁后循环动脉瘤患儿，并成功为其进行手术诱捕及切除。

　　一、INC川岛教授成功夹闭8岁男孩假性动脉瘤

　　病史回顾：

　　一名 8 岁男孩，车祸后被转移至医院接受治疗。他的初始 GCS 评分为 E1 V1 M5.总分为 8 分。

　　格拉斯哥昏迷指数(GCS)可用来评估患者昏迷程度，有睁眼反应(E, Eye opening)、语言反应(V, Verbal response)和肢体运动(M, Motor response)三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。

　　格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚;13-15分为轻度意识障碍;9-12分为中度意识障碍;8分以下为昏迷。分数越低则意识障碍越重。

　　头部 CT 扫描显示蛛网膜下腔出血、左后颅窝闭合性颅骨骨折、肝损伤和骨盆骨折。插入静脉引流管，颅内压(ICP)控制在 20 mmHg 以下。入院第 5 天，头部 CT 扫描显示左脑桥角有高密度肿块。3D-CTA 显示远端小脑前下动脉(AICA)上有一个动脉瘤(图 1)。

图 1：a，头部 CT 显示弥漫性蛛网膜下腔出血和心室扩张。b，3D-CT 显示多发性颅骨骨折。

　　第 7 天的血管造影显示左侧 AICA 有囊状动脉瘤，并将静脉引流至颈内静脉(图 2)。第 14 天，重复血管造影显示动脉瘤扩大。第 16 天，患儿被转移至川岛教授所在医院进行手术治疗。

图 2：右侧 VAG 显示逐渐扩大的左侧小脑后下动脉（PICA）动脉瘤，并将静脉引流到左颈静脉。a、b、c，第 7 天右侧 VAG，动脉瘤错位在左侧 AICA 的近端。动脉瘤在晚期静脉期充满造影剂。A-V 瘘管在第 7 天不明确。d、e，动脉瘤扩大，A-V 瘘更明显。

图 2：右侧 VAG 显示逐渐扩大的左侧小脑后下动脉(PICA)动脉瘤，并将静脉引流到左颈静脉。a、b、c，第 7 天右侧 VAG，动脉瘤错位在左侧 AICA 的近端。动脉瘤在晚期静脉期充满造影剂。A-V 瘘管在第 7 天不明确。d、e，动脉瘤扩大，A-V 瘘更明显。

　　INC川岛教授手术夹闭：

　　川岛教授进行了开颅手术并成功夹闭动脉瘤。全身气管内麻醉后，将患儿置于右侧斜位。皮肤切口从右侧乳突到中线(C2 水平)，手术采用乙状窦后枕下外侧入路。

　　动脉瘤在左小脑脑桥角被发现，起源于左侧 AICA。无明显的动脉瘤颈。在将动脉瘤与周围的纤维状组织分离时，突发破裂出血。由于难以控制出血，动脉瘤被困在近端并成功切除。

　　术后情况：

　　头部 CT 未见新发缺血病灶，血管造影显示左侧 AICA 完全闭塞。随后的体检发现，患儿患有面神经麻痹，但其他方面神经系统均正常。手术 6 年后，他的面瘫没有消失，血管造影显示动脉瘤完全闭塞。对动脉瘤进行病理检查显示，其为由纤维组织肉芽组成的假性动脉瘤，且没有弹性纤维(图3)。

图3：组织病理学检查结果。a，HE 染色显示动脉壁是由肉芽形成的纤维组织组成的。b，显示无弹性纤维。

　　二、什么是创伤性脑动脉瘤?

　　1. 流行病学

　　创伤性颅内动脉瘤 (TICA)较为罕见，尤其是小儿颅内动脉瘤，占颅内动脉瘤的不到 5%。在小儿颅内动脉瘤中，14-39% 是创伤性动脉瘤。大多数创伤性颅内动脉瘤位于前循环内，主要影响颈内动脉或大脑中动脉。不到 10% 的创伤性颅内动脉瘤发生在后循环，起源于 PCA、椎动脉 (VA) 或小脑后下动脉 (PICA)。

　　2. 病理学

　　创伤性颅内动脉瘤可能由钝性或穿透性头部创伤引起。超过 90% 与颅骨骨折有关，枕骨骨折也可能会导致后循环动脉瘤。一些创伤性损伤会在血管和硬脑膜边缘之间或通过穿孔动脉引起损伤。从组织学上讲，大多数创伤性颅内动脉瘤是假性动脉瘤，动脉瘤壁由脆弱的外膜和外膜周围组织组成。

　　3. 临床症状

　　大多数患者表现为头部外伤后头痛或意识障碍，但有些被描述为疑似肿瘤。创伤性颅内动脉瘤通常通过 3D-CT血管造影(3D-CTA)或血管造影来帮助诊断。创伤性动脉瘤需要通过比较创伤前和创伤后的血管造影检查来证明它们是在头部创伤后形成的。在临床上中，可根据外伤史、年龄、组织病理学检查或血管造影进行诊断。

　　三、INC川岛教授如何治疗?

　　创伤性颅内动脉瘤通常是在受伤后的第2-6周逐渐生长和破裂，平均为14-21天，死亡率在 32%-54% 之间，但手术治疗可以将其降低到 18% -24% 之间。Amirjamshidi 等人建议及时进行血管造影以确定动脉瘤是在受伤后的前 10 天内形成的。一旦确诊，就需要重复进行血管造影。

　　由于破裂的后循环动脉瘤死亡率非常高，因此应及时通过显微外科手术或介入放射学(IVR)来治疗这些动脉瘤。创伤性颅内动脉瘤的手术治疗是一项巨大的挑战，因为它们通常没有适合夹闭的颈部。因此，应通过诱捕手术或结合搭桥术进行治疗。当通过立即治疗防止再出血时，创伤性颅内动脉瘤患者的预后是有利的。

　　此外，血管内治疗取得了良好的效果。Kim 等报道了一例 7 个月大创伤性颅内动脉瘤患儿的案例，并成功实施了栓塞术。除此之外，研究中已报道了 20 例位于后颅窝的创伤性动脉瘤(表 1)。

血管内治疗取得了良好的效果。Kim 等报道了一例 7 个月大创伤性颅内动脉瘤患儿的案例，并成功实施了栓塞术。除此之外，研究中已报道了 20 例位于后颅窝的创伤性动脉瘤（表 1）。

　　在上文的案例中，川岛教授对其进行了近端 AICA的诱捕，但没有进行 OA-AICA 搭桥术。这是因为虽然患儿没有出现新的脑梗死，但也很难确定应该采取什么类型的搭桥手术。另有研究报告了一例PICA的创伤性动脉瘤，他们夹闭了 PICA而没有进行血运重建。该患者术后能够独立生活(图 4 和 5)。

图4：术后血管造影。左侧 PICA 闭塞，且无残留动脉瘤。

图4：术后血管造影。左侧 PICA 闭塞，且无残留动脉瘤。
图5：术后 CT显示既没有明显的缺血性病变，也没有<a href='/naojishui/' target='_blank'><u>脑积水</u></a>。

图5：术后 CT显示既没有明显的缺血性病变，也没有脑积水。

　　四、后记

　　儿童后循环的创伤性颅内动脉瘤非常罕见，且破裂的风险很高。由于动脉瘤十分脆弱，且夹闭非常困难，手术应选择诱捕或盘绕。关于是否应该进行血运重建仍有讨论的空间，但很明显，一旦动脉瘤生长，立即治疗是必不可少的。当治疗成功时，患者的预后通常较为良好。

　　INC国际动脉瘤手术大师

　　INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科专家团(WNEG)成员、世界脑血管搭桥手术大师、日本东京女子医科大学神经外科主任川岛明次(Akitsugu Kawashima)教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。

　　神经外科经验：

　　烟雾病脑血管搭桥手术：1300例(儿童150例，婴儿12例)

　　脑动脉瘤夹闭手术：1000例

　　脑血管畸形切除术：500例

　　颈内动脉内膜切除术：450例

　　开颅脑瘤切除术：280例

　　颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等

川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授

　　世界知名脑血管搭桥手术专家

　　国际烟雾病专家

　　世界知名脑血管搭桥手术专家

　　日本知名脑血管病手术专家

　　日本东京女子医科大学八千代医疗中心神经外科主席

　　日本神经外科学会委员

　　日本脑卒中协会委员

　　日本脑卒中外科学会委员

　　日本急诊医学会委员

　　参考资料：

　　[1]Kawashima A et. al.(2014). A case report of a pediatric traumatic aneurysm with arteriovenous (A-V) fistula CASE-BASED UPDATE.Child's Nervous System.