隐匿的血管杀手：当后脑剧痛指向VADA时该如何应对？-国际神经外科医生集团

　　当后脑勺突发撕裂样或扯开样剧痛，可能不只是偏头痛在作祟——椎动脉夹层动脉瘤(vertebral arterydissecting aneurysm，VADA)，这个高破裂率、高死残率的"血管杀手"，以疼痛为典型症状。

　　夹层动脉瘤的动脉壁就像一个被吹鼓的“气球”，每一次血流冲击都可能让这个气球爆炸，导致动脉壁破裂出血。而椎动脉夹层动脉瘤因靠近脑干关键要害，治疗挑战更是巨大。这是一类较罕见的疾病，每年发病率为1/10万~1.5/10万人。

　　针对VADA的发病特点、临床表现、诊断方法及治疗方案，国际神经外科领域持续探索创新。

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团(WNEG: World Neurosurgical Expert Grop)成员、国际脑血管搭桥手术大咖、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次教授(Akitsugu Kawashima)曾在临床研究中报道过一例采用分期双侧VADA闭塞联合低流量旁路术成功治疗的复杂病例。下文将一览究竟。

　　VADA详解：病变也爱成双成对？

　　VADA又称动脉剥离，实质是椎动脉三层膜之间剥离而发生的病理性夹层，导致动脉壁膨出，从而表现为动脉瘤样扩张。值得注意的是，这种特殊疾病具有"双生"特性，喜欢“成双成对”出现，其解剖学分布呈现明显特征：

　　大多数发生于椎动脉的V4段，颅外段以V3段较为常见

　　显著的双侧发病倾向，多数涉及双侧椎动脉

　　具有伴发性，单纯局限于基底动脉的夹层动脉瘤较少见

　　VADA的形成机制与动脉血管壁撕裂伤，或中膜本身的供养血管缺血，引起出血而形成壁内血肿。其病因至今尚不明确，目前可分为先天性与后天性：先天性一般与遗传因素及血管壁结构发育异常有关，而后天性多与头颈部外伤及过度活动有关。

　　VADA可能出现哪些症状?

　　头部/颈部警报：单侧后脑勺或脖子后方持续疼痛(最早信号)

　　平衡障碍：感觉周围在旋转、走路容易摔倒，严重时吞咽困难或半边身体麻木

　　出血危机：动脉瘤破裂时会突然剧烈头痛(类似头部被重击)，伴随呕吐甚至昏迷

　　隐蔽症状：少数人患者仅表现短暂头晕、耳鸣、说话含糊或轻微头痛

　　在临床上，VADA的诊断主要依靠影像学检查，包括DSA、MRI等。

　　DSA可显示病变的直接征象，如双腔征、双向血流等，也可显示间接征象，如“串珠”状、“线”样征等。但如果仅有间接征象，有时还需结合CT、MRI，甚至手术或病理进行诊断。

　　MRI能显示螺旋状毗邻血管腔的新月形血管壁血肿。通过脂肪抑制成像技术可区分血管壁小血肿与周围软组织，也可用于随访和监护。高场强(1.5T以上)成像接近DSA，对VADA的细节显示具有优势。

　　VADA如何治疗?INC国际手术大咖案例一则

　　该患者为40多岁日本男性，出现轻微头疼并持续2天，但并无任何其他神经系统缺陷，CTA显示双侧VADA并蛛网膜下腔出血。随后入院进行第一次手术。

　　川岛明次教授通过左侧枕下外侧入路手术成功夹断左侧破裂的VADA，小脑后下动脉(PICA)未参与VADA，无任何术中并发症。

术前CTA显示双侧椎夹层动脉瘤(箭头)。

术后3天CTA显示左侧VADA切除(箭头)。

　　然而，术后第11天，随访CTA显示对侧VADA无症状扩大。

　　(c)术后第11天CTA显示右侧VADA迅速增大(箭头);(d)右侧椎血管造影侧视图显示右侧VADA远端延髓动脉穿孔(箭头)和大脑后动脉的前交通段发育不良。

　　因此，川岛教授为其进行第二次手术。

　　他通过外侧枕下入路近端夹断右侧VADA。同时，通过颞下入路进行颞浅动脉-小脑上动脉旁路术，以保持后循环中的脑血流。

右侧颞浅动脉-小脑上动脉（SCA）旁路和右侧椎体夹层动脉瘤近端夹闭的皮肤切口线。

右侧颞浅动脉-小脑上动脉(SCA)旁路和右侧椎体夹层动脉瘤近端夹闭的皮肤切口线。
术中右侧颞浅动脉(箭头)-SCA(箭头)旁路术的表现。旁路中断时间为28 min。

术中右侧颞浅动脉(箭头)-SCA(箭头)旁路术的表现。旁路中断时间为28 min。
术中小脑后下动脉近端夹闭（箭头）。

术中小脑后下动脉近端夹闭(箭头)。
术中右侧椎夹层动脉瘤及远端至脑干穿支（箭头)。

术中右侧椎夹层动脉瘤及远端至脑干穿支(箭头)。

术后双侧VADA被成功切除，康复后约1个月出院且术后1年随访期间病情平稳。
CTA显示双侧椎体夹层动脉瘤闭塞，颞浅动脉-小脑上动脉搭桥术未闭（箭头）。

CTA显示双侧椎体夹层动脉瘤闭塞，颞浅动脉-小脑上动脉搭桥术未闭(箭头)。

　　基于该案例，川岛教授研究发现：低流量旁路足以维持基底动脉和小脑动脉的循环。基于侧支血流，低流量旁路可能是双侧VADA闭塞的一种潜在的治疗选择，因为它往往比高流量旁路的侵袭性更小。

　　参考资料：Yokoyama T, Nomura S, Ishiguro T, Hodotsuka K, Kuwano A, Tanaka Y, Murakami M, Kawamata T, Kawashima A. A case of bilateral vertebral artery dissection treated by bilateral surgical occlusion and low-flow bypass. Surg Neurol Int. 2024 Apr 5;15:121.