从确诊到长期生存：一个髓母细胞瘤患儿的8年抗瘤启示录-国际神经外科医生集团

　　髓母细胞瘤是儿童期最常见的恶性脑瘤，尤其偏好侵袭10岁以下儿童，其中，男孩发病率是女孩的近两倍。

　　由于对疾病认知有限，在很多家长的印象中，髓母细胞瘤是“不治之症”，孩子一旦得病活不了多久，于是陷入巨大的焦虑、痛苦之中，甚至可能耽误孩子的积极治疗。

　　但事实上，但随着临床医学技术的进步和基础研究的不断发展，髓母细胞瘤病的预后正在不断改善。加拿大多伦多的小患者Andre即是其中一位，他在8岁时确诊髓母细胞瘤，而接受联合治疗后，现在已带瘤生存长达8年。Andre的案例鼓舞了无数患儿和患儿家长。

　　这诚然离不开Andre及其家人对抗病魔的坚强意志和及时求医的积极心态，但也与他的主治医生——INC旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员James T. Rutka教授——制定的个性化治疗方案与精湛的手术技术密不可分。

　　术后八年无进展生存的秘诀：Rutka教授”三管“齐下

　　八岁男童Andre突发持续性头痛呕吐三月余，经系统检查确诊髓母细胞瘤。随后，这位小患者转入多伦多大学附属儿童医院(SickKids)，向国际小儿神经外科专家Rutka教授寻求治疗。

　　Rutka教授为Andre实施了个体化综合治疗：手术切除联合术后放疗、周期性化疗。该方案显示显著成效，患儿实现了八年无进展生存，更保持着良好的神经认知功能。

　　得了髓母细胞瘤意味着被判“死刑”了吗?

　　Andre的故事给出了否定的答案。因此，患儿家长们也不能放弃希望，应该寻求积极而有意义的治疗，从而给孩子争取更长的生存期和更高的生活质量。

　　事实上，髓母细胞瘤患者的5年生存率在逐步提升。美国儿童肿瘤学组的一项研究显示：低危险组(>3岁，肿瘤无残留，无转移)的5年生存率有8成，高危险组(>3岁，肿瘤残留，转移)的5年生存率有6成，个别可生存达十年以上。

　　而在SickKids，无论是低风险组还是高风险组，患者的5年生存率都高于该研究的数值。

　　对症分型才是治疗“王道”

　　对症治疗才能针对性地解决问题，这已是国内外肿瘤医生们攻克癌症达成的共识。

　　那么应该如何对症治疗?这就需要对病变进行分型。理解不同亚型的致病机理，有利于更准确的推断患者的预后效果，开发更有针对性的治疗方法，以及减少对患者进行过度的治疗。

　　随着对髓母细胞瘤研究的深入和对其异质性认识的加深，2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类(第五版，以下简称新版肿瘤分类)，从分子遗传学层面对髓母细胞瘤分类进行了较大改动：

　　WNT活化型，预后最好、发病率最低

　　SHH活化和TP53野生型，预后较好

　　SHH活化和TP53突变型，预后较差

　　非WNT/非SHH活化型

　　注：WNT和SHH是两个重要的细胞信号通路基因，WNT型和SHH型是指在WNT和SHH基因上存在激活突变的亚型;

对症分型才是治疗“王道”

　　Rutka教授认为，尽管髓母细胞瘤的各种分型具体机理尚不明确，但每种类型与不同的遗传改变、发病年龄和预后相关。比如在儿童髓母细胞瘤患者中，经过有效的治疗，WNT型的5年生存率可达90%。此外，分子分型也可以临床选择适宜的治疗方案提供指导。

　　例如，对于风险分层为低风险的患者，可采用手术全切除或近全切除的策略(预后相同);对于风险分层为高风险的患者，考虑到高危患儿过度手术切除后有小脑性缄默症的可能性，则倾向次全切除。

　　对于放疗医师而言，风险分层对放疗技术和剂量有指导作用，可避免过度放疗给患儿带来的迟发性神经系统损害。药物治疗则推荐积极参与药物临床试验。

　　手术切除率越高，预后越好

　　从20世纪90年代开始，大多数的治疗方案将肿瘤残留>1.5cm²的儿童归为高风险类。

　　在国内，这样大脑“禁区”内的手术通常面临着极大的风险，由于肿瘤位置极深，切除难度极大，且周边临近大脑功能组织，稍有不慎可面临下不了手术台、偏瘫、失语等风险。

　　Rutka教授指出，手术切除率越高，预后也越好，但前提要做到准确的诊断(包括最新的全套基因检测，得出准确的分子基因型及亚型)。

手术切除率越高，预后越好

　　GTR=全切(术后影像学显示无残余组织)

　　NTR=近全切(术后影像学显示残余组织<1.5cm²)

　　STR=次全切(术后影像学显示残余组织≥1.5cm²)

　　三组数据显示，手术切除率越高，髓母细胞瘤预后越好，生存率越高

　　(图片来自James T. Rutka教授学术讲演PPT)

　　他所引领的儿童神经外科医生团队的手术原则是：任何手术都要保证安全性，尽量不对大脑功能造成损伤。

　　Rutka教授建议儿童髓母细胞瘤手术用枕部正中入路——

　　打开后颅窝骨质后，可见小脑蚓部膨隆增宽，或可在枕大池中见到肿瘤，吸引器方向指向导水管下口方向。

　　可采用隧道式吸除的方法，上极一旦吸透，可见到大量脑脊液涌出，随之扩张的导水管开口清晰可见

　　此时可见到肿瘤与第四脑室底之分界，以此为标志切除肿瘤，这样可避免操作影响脑干及其他大脑功能区。

　　Rutka教授指出，对于完全切除或接近全切的肿瘤，如果没有在最佳时间段接受后续治疗，导致肿瘤在脑部、脊髓或者脑脊液里复发转移，原本能治好的病情就可能错过机会。所以，家长应尽量避免延误治疗，在确诊后30-40天内治疗为宜。当然，如果有儿童患有术后并发症，可以先观察等待，但等身体状况稳定后，一定要尽快开始后续治疗。