偶然发现的2级胶质瘤有必要做手术吗？

　　随着头颅MRI应用的日益广泛，越来越多的WHO II级胶质瘤（low-grade gliomas，LGGs）被偶然发现，但部分患者并未表现出任何肿瘤相关症状。此类偶然的LGG(iLGG)并不常见，仅占所有LGG 1–4的约3.8%至10.4%。手术切除是主要治疗方法。由于患者没有表现出肿瘤相关症状，所以对于手术时机仍有不同看法，例如是否等到患者出现肿瘤相关症状，生存相关因素的分析有助于手术决策。一些回顾性研究表明，手术治疗的患者iLGG的总生存期（OS）比有症状的患者LGG更好的。偶然发现的2级胶质瘤有必要做手术吗？

　　LGG的特点是增长缓慢；因此，无症状的iLGG发展为有症状的LGG可能会持续数年甚至数十年，因此有症状的LGG生存时间的计算，从患者首次影像学诊断时无症状开始，与从患者开始的计算不同。在第一次手术时有症状，这种差异可能会影响生存分析5.所有有症状的LGGs都是由无症状的LGGs发展而来的，因此从无症状阶段的首次影像学诊断开始计算生存时间，可以准确反映其自然病程。为了尽量减少这种偏差对生存分析的影响，我们回顾性地审查了我们科室接受手术治疗的iLGG患者的医疗数据，并计算了从初始影像学诊断时算起的生存率。然后，我们比较了无症状期接受手术治疗的患者与出现肿瘤相关症状时接受手术治疗的患者，并评估了预后因素。不同于以往的研究,由于计算生存时间的起点相似,本研究可以更准确地评估症状因素对患者生存的影响,有助于决定iLGG患者的较佳手术时机。

　　2级胶质瘤的手术时机

　　手术时机分为两种类型：（1）症状出现前手术：在随访期间MRI成像肿瘤扩大后或在肿瘤大小和信号发生任何变化之前进行手术，如果患者有强烈的手术愿望并且没有足够的后续成像来评估肿瘤生长；(2)随访时出现症状后进行手术：随访时提示肿瘤增大、出现症状。

　　评估无进展生存期(PFS)、OS和恶性无进展生存期(MPFS)

　　随访截止日期为2019年12月31日。PFS定义为从较初的影像学诊断到术后随访MRI显示肿瘤增大或复发的时间。OS定义为从较初的影像学诊断到死亡的时间。MPFS定义为从较初的影像学诊断到后续MRI或后续手术的更高级别组织病理学显示对比度增强的证据的时间。

　　研究数据分析

　　在本研究中，通过对较大肿瘤直径的动态比较，我们发现iLGGs表现出缓慢、连续的生长，年平均增长率为2.7±1.0 mm，在1至5 mm之间波动，。根据生长特征，如果病灶大小呈每年几厘米的增长速度，通常认为病灶恶性程度高。如果经过多年观察，病变大小缩小，则病变不应该是神经胶质瘤，不需要手术。然而，较初几年大小没有明显变化的患者需要更长时间的随访，因为少数LGG生长极其缓慢，可能会突然发展为恶性进展。

　　我们发现，在比较偶发性无症状LGG患者与有症状LGG患者的生存期时，如果有症状LGG患者的生存期从出现症状的时间开始计算，忽略有时超过10年的沉默期，则生存期分析可能有偏差。考虑到沉默期对生存分析的影响，我们比较了在症状出现前接受手术治疗的iLGG患者与在症状出现后接受手术治疗的患者在随访期间。此外，当没有出现肿瘤相关症状时，从第一次影像学诊断开始计算存活率。这样，研究显示，有症状组的术前随访时间从较初的影像学诊断到手术治疗均明显长于无症状组，该时间段的遗漏应影响生存分析。因此，不同于以往的研究，本研究表明，手术时机的选择，即手术之前还是症状发生后进行，对两组患者的OS，PFS或MPFS没有显著影响。

　　在本研究中，全切除术是与两组的OS、PFS和MPFS呈正相关的重要因素。因此，应尽可能较大程度地去除iLGG，而不仅仅是为了诊断目的。iLGG通常体积较小，在MRI上无增强；因此，在肿瘤切除过程中，通常很少出血，这有利于手术切除。本次研究有症状组的肿瘤虽然表现出接近功能区的特点，但大部分患者也获得了功能保护的全切除，总切除率与无症状组无显着差异。也可以解释为什么症状因素与患者生存无关。

　　在我们的实践中，我们将术前MRI图像上测量的距功能区小于1 cm的肿瘤边界定义为与功能区相邻的肿瘤位置；较大的间隔被定义为远离功能区的肿瘤位置，因为在本研究中，在距功能区1 cm以上的肿瘤中未观察到术后功能障碍。根据该标准，有症状组与功能区相邻的肿瘤明显多于无症状组，并且仅在有症状组中观察到术后功能障碍。此外，由于术前对症组癫痫发生率较高，尽管术后癫痫发生率有所下降，手术后癫痫的发生率仍高于无症状组。因此，从术后生活质量的角度考虑，在症状出现前考虑手术切除是合理的。

　　根据这项研究的结果，iLGG的手术时机应该有利于全切除。在临床实践中，似乎在无症状期实现全切除要比在有症状期容易得多。如前所述，虽然功能区附近肿瘤的总切除率与远离功能区的肿瘤相当，但对手术技术和辅助设备的要求更高。对于远离功能区的肿瘤，当出现症状时，它们的大小要大得多；从而也增加了手术难度。iLGG出现症状通常需要数年时间，一些LGG可能会发生恶变，使手术更加困难。

　　当然，这项研究有一些局限性。首先，由于iLGGs发生率低，虽然收集了7年的病例，但本研究的病例数仍然有限。此外，由于本研究所需的信息不完整，一些历史案例无法分析，因此，这些案例必须被排除在外。较后，CRT对生存的影响在一定程度上是有偏差的。

　　总结

　　iLGG是一种恶性潜能低、进展缓慢的疾病。如果计算LGG患者的生存期考虑到疾病的静默期，那么手术时机（即手术是在症状出现之前还是之后进行）对患者的生存期没有显着影响，但其他因素（即总少突胶质细胞瘤的切除和病理）与PFS和OS显着正相关。全切除也可以显着延长MPFS。因此，在临床实践中，如果初始影像学诊断的iLGG在随访期间出现缓慢生长行为，则应高度怀疑LGG的诊断，并制定手术计划。iLGG的手术时机应有助于全切除。

　　相关参考资料来源：DOI：10.1038/s41598-021-88023-y