致死率1/3的动脉瘤性蛛网膜下腔出血！个体化治疗策略全解析

　　颅内动脉瘤(IA)在破裂后可导致蛛网膜下腔出血(SAH)，动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)占SAH的85%左右，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。aSAH在世界范围内的总体年发病率约为9.1/10万，一旦发生，危害极高，致残率、致死率(27%-44%)均不可低估。

　　在出现“先兆性出血”时怎么办?动脉瘤破裂后应该选择哪种治疗方式?手术治疗的预后怎么样?……这些都是动脉瘤患者心中持续不散的疑云。

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团(WNEG: World Neurosurgical Expert Grop)成员、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次教授(Akitsugu Kawashima)在其研究中对此展开阐述，为动脉瘤患者的手术治疗及预后提供更多选择和治疗靶点。

　　颅内潜在炸弹怎么拆：观察 or 手术?

　　对于未破裂动脉瘤这一潜在的颅内"定时炸弹"，治疗方案的选择需严格个体化评估。

　　综合动脉瘤形态学特征(如大小、形状、位置)、患者基础状况(年龄、合并症)及破裂风险分层，临床主要采取两种策略：

　　保守观察：

　　适用于较小且破裂风险较低的动脉瘤，特别是一些年龄较大的患者或有其他健康问题的人群。此方法通常包括：

　　定期影像学检查：通过CT血管造影(CTA)、核磁共振血管造影(MRA)或数字减影血管造影(DSA)定期监测动脉瘤的变化。

　　控制血压：高血压是动脉瘤破裂的风险因素，因此要控制血压，减少破裂的可能性。

　　生活方式管理：如戒烟、减少饮酒、控制胆固醇等，有助于降低血管疾病的风险。

　　手术干预：

　　如果动脉瘤较大、位置特殊或者存在较高的破裂风险，可能需要进行手术治疗。主要有三种手术方式：

　　微创血管内介入手术(动脉瘤栓塞术)：通过股动脉插入导管，将其导向动脉瘤的部位，并将金属线圈(弹簧圈)或其他封闭材料(如支架、流量导向装置)植入动脉瘤内，以阻止血液进入动脉瘤，减少破裂风险。这种方法创伤小，恢复快，但需要术后定期随访，监测栓塞是否完全。

　　开颅夹闭术：通过开颅手术，直接在动脉瘤的基底部夹上金属夹，以阻止血流进入动脉瘤。这种方法较为传统，通常适用于某些特殊部位的动脉瘤，但手术风险较大，恢复时间也较长。

　　血管搭桥手术：是用于治疗动脉狭窄或闭塞的一种外科手术，通过使用其他健康的血管(通常是自体的血管，如大隐静脉或胸动脉)绕过狭窄或阻塞的血管，以恢复血液流动。

　　动脉瘤破裂出血：个体化治疗策略因”病“制宜

　　破裂动脉瘤手术的核心策略虽与未破裂动脉瘤存在共性，差别在于⾯对更加肿胀的脑组织和整个过程中对动脉瘤再次破裂的担心。因此，在破裂动脉瘤⼿术中，需要花更多时间来使脑组织松弛下来，释放更多脑脊液，打开更多脑池。

　　大多数病例可采用标准化手术方案，即通过显微外科夹闭或血管内介入栓塞实现动脉瘤隔离。

　　术中需优先采取脑保护措施：通过控制性降压、过度换气降低颅内压，同时开放基底池释放脑脊液，逐步松解肿胀脑组织以获得充足操作空间——这一过程较未破裂动脉瘤手术耗时更长，旨在减少脑组织牵拉造成的继发损伤。

　　值得注意的是，极少数复杂病例需突破常规策略框架，主要涉及以下特殊类型动脉瘤：

　　巨型动脉瘤(直径>25mm)：常需联合颅内外血管搭桥术重建血流

　　部分血栓形成或钙化动脉瘤：需结合球囊辅助栓塞或支架成形术

　　梭形/蛇形动脉瘤：往往需行载瘤动脉重塑或血流导向装置植入

　　此类手术需在复合手术室完成，配备术中数字减影血管造影(DSA)实时监测，并根据瘤体形态动态调整介入栓塞与开放手术的衔接时机。这种精准化、多模态的手术规划，是降低术中动脉瘤二次破裂风险(发生率约3-5%)的关键保障。

　　aSAH引发血管痉挛!川岛教授成功夹闭动脉瘤

　　85岁妇女在一次预防性脑MRI评估中被诊断为左无症状性后交通动脉瘤。她有高血压和轻微肺气肿的病史。血管造影显示一个12毫米直径的动脉瘤起源于后交通动脉(图a)。

　　由于她的年龄，医生建议她进行随访。然而，在随后的2年里，动脉瘤的直径扩大到30mm，并用含有的血栓物质压迫脑干和丘脑(b)。入院前5个月，临床症状发展为右侧偏瘫和左侧动眼神经麻痹。意识水平在入院前1个月下降，完全卧床不起。

　　当MRI显示动脉瘤病灶直径达到35mm时，转到川岛明次教授所在医院进行手术治疗(图c)。

　　(a)诊断4个月后的血管造影显示动脉瘤直径为12毫米，起源于后交通动脉。

　　(b) 诊断2年3个月后磁共振成像显示动脉瘤内有血栓，直径达30mm，压迫脑干。

　　(c&d)在磁共振成像(c)和三维ct血管造影上，病灶直径扩大到35mm。6个月后(d)动脉瘤从后交通动脉向上扩张。右侧大脑后动脉未见。

　　川岛教授选择了经左外侧裂入路进行切除。动脉瘤切除术后，动脉瘤夹闭成功，血栓被清除。动脉瘤周围未发现血管。

　　病人的术后过程平安无事，无并发症，神经症状减轻。术后2周3D-CT血管造影证实动脉瘤完全夹闭，血栓完全清除，脑干解除占位效应，无缺血性病变。

　　患者的神经系统状况有所改善，意识恢复到GCS15(格拉斯哥昏迷指数评分显示意识清醒)，右偏瘫好转。术前完全性动眼神经麻痹部分好转。

　　川岛明次教授

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