鞍结节脑膜瘤手术“失明”风险高？INC国际福教授研究释疑

　　鞍结节(TS)脑膜瘤在颅内脑膜瘤中的发病率约为5%至10%，这类肿瘤起源于鞍结节处的硬脑膜，特别是常见于视神经管和视交叉沟的外侧交界区域。由于鞍结节与视交叉的解剖位置紧密，视觉障碍成为该病的主要临床表现，发生率高达80%。

　　鞍结节脑膜瘤位于视交叉下方，随着肿瘤的生长，它会向上外侧推挤视神经，而且有大约67%的病例中肿瘤会侵犯视神经管，造成视力减退和视野缺损。这种视觉缺陷往往表现为不对称性，表明肿瘤并非起源于中线，从而有助于将鞍结节脑膜瘤与视路胶质瘤进行区分。

　　鞍结节脑膜瘤的典型特征是体积较大，且常常对周围的血管造成压迫和包裹。在影像学上，这些肿瘤的表现具有特定的特点：鞍内区域没有扩张(如左上图所示)，而在额底可以观察到脑膜尾征(如右下图所示)。下图中可见病变已经影响到双侧视神经管，尤其是右侧更为严重。图中红色箭头所指为在视神经管内增强的肿瘤部分，而黄色箭头则指向因肿瘤而被推移的视神经。

　　关于鞍结节脑膜瘤的治疗，尤其是手术方法的选择，目前医学界仍存在一定的争议。作为欧洲神经外科协会(EANS)颅底外科委员会成员之一，INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)和该领域的其他知名专家成立了一个特别工作组，针对该领域一些有争议话题的最新进展，为鞍结节脑膜瘤的手术管理提出建议。

　　发表于期刊《Acta Neurochirurgica》上的论文《Surgical management of Tuberculum sellae Meningiomas: Myths, facts, and controversies》(鞍结节脑膜瘤的外科治疗：误区、事实和争议)

　　PART1. 鞍结节脑膜瘤手术评估

　　Q：需要进行放射影像评估吗?

　　在进行全面的术前神经放射学评估时，应包含磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)两种检查手段。在当前的临床实践中，数字减影血管造影(DSA)可能已不再被视为首选的检查方法。

　　术后，患者应在三个月内完成首次MRI复查。对于实现完全切除的患者，后续的MRI监测可每年进行一次。然而，这一监测计划应根据肿瘤的组织病理学结果、在不完全切除情况下可能适用的放射外科治疗适应症，以及手术中出现的并发症情况，进行适当的调整。

　　Q：需要进行神经眼科评估吗?

　　鉴于视力受损的风险较高，建议在手术前后以及手术后三个月(若出现新症状则需提前进行)进行一次彻底的神经眼科评估，该评估应包括视力测试、视野检查、眼底镜检查、光学相干断层扫描(OCT)以及动眼神经功能的评估。此外，推荐采用客观评分系统，如视觉指数评分(VIS)，以便在手术前后进行有效的视觉功能评估。

VIS(视力损害评分)

　　Q：鞍结节脑膜瘤需要内分泌评估吗?

　　在手术前，应执行全面的内分泌功能评估。手术后，应在第一周和第三个月进行后续的内分泌评估。这包括在术后第四至五天每天记录液体摄入量和尿液排出量，并测定尿液比重，以监测下丘脑-垂体后叶轴可能出现的任何异常。特别是在围手术期未使用类固醇的情况下，需要警惕可能出现低皮质醇血症和其他内分泌失调的情况。

　　PART2. 鞍结节脑膜瘤手术入路

　　多种经颅手术入路已被有效地应用于切除鞍结节脑膜瘤，包括标准翼点入路、额外侧入路、单侧额下入路、双侧额下入路、眶上锁孔入路、外侧眶上入路、额底纵裂入路以及上纵裂入路。这些不同的手术方法各有其独特的优势和局限性，这引发了外科领域中一些关键性的讨论。

　　Q：选择单侧入路还是双侧入路?

　　多数研究文献表明，由于早期外科病例系列中双侧开颅术的并发症较高，单侧入路逐渐成为主流，并取得了满意的疗效。单侧入路在治疗鞍结节脑膜瘤方面受到了青睐，因为它提供了更高的切除可能性并且降低了发病风险。尽管双侧入路在理论上具有一定的优势，但大多数颅底外科中心已逐渐淘汰了这种做法。

　　Q：单侧开颅选择哪一侧进行开颅?

　　较低的发生缺血/出血并发症的概率(0-5%)似乎为侧面接近肿瘤的方法提供了支持，这种方法在临床上更为常见。这是因为视力减退通常与视神经管受累程度较高有关，因此早期进行硬膜外视神经减压并保护未受累或轻微受累的视神经显得尤为重要。

　　另一种可能的做法是从受累视神经的对侧接近肿瘤。这种方法的原理在于，它能够直接观察到受累视神经和视神经管下内侧面，而在同侧入路中这一区域是手术视野的盲点。这可能是处理内侧视神经管受累情况的有效选择。此外，这种方法在切除肿瘤的过程中对受累视神经的操作较为轻微，有可能改善患者的视力。然而，对侧入路也存在两个主要缺点：一是可能对未受累或轻微受累的视神经造成损伤;二是对于控制颈内动脉外侧的肿瘤部分(如果存在)可能会遇到困难。

　　采用视力较差一侧的同侧入路进行手术，以便进行早期的硬膜外视神经减压，同时避免在对侧入路时可能发生的与未受损视神经操作相关的并发症。尽管如此，对侧入路依旧是一个可行的选择。这种选择主要取决于外科医生的个人经验和操作偏好。

　　Q：选择经颅入路与内镜入路?

　　内镜下经鼻入路(EEA)在治疗颅底脑膜瘤方面的应用日益增多，这已成为颅底外科领域的一个争议话题。从下方接近肿瘤的方法拥有若干理论上的优点，包括能够早期移除靠近硬脊膜附着点的骨质，实现早期270°的视神经管减压，早期切断肿瘤血供，更好地展示和保护供应视交叉的上垂体动脉和大脑前动脉(ACA)，以及避免大脑的回缩。

　　EEA的一个主要缺点是，由于重建过程的挑战性，脑脊液瘘的风险增加。然而，对于技术娴熟的神经外科医生来说，这类并发症的发生率已经显著降低。其他缺点包括切除位于视神经管上方和外侧的肿瘤较为困难，手术操作的自由度受限，以及在遭遇大血管损伤时难以实现有效的血管控制。

　　EEA与不太显著的鼻窦炎发病率相关，这可能会对患者的日常生活质量产生负面影响。扩大EEA需要更积极地移除中鼻甲等鼻腔结构，并增加鼻粘膜的移动性。特别是在处理鞍平面或鞍结节脑膜瘤时，EEA可能会显著降低患者术后的长期鼻部生活质量。无论是经颅入路还是EEA，都可能出现嗅觉丧失的情况。

内镜下经鼻入路(EEA)图示

　　手术入路的选择应针对每个病例的具体情况来决定，同时要考虑解剖结构、外科医生的专业技能以及患者的期望。经颅入路作为一种在国际多数颅底中心常规进行的技术，其效果良好，且不受肿瘤大小或血管包裹情况的限制。相比之下，通过鼻腔进行的手术仍然只在少数知名的EEA颅底中心进行，并且在选择的病例中，手术适用性在肿瘤形态和视觉功能方面存在限制。

　　Q：术中视神经管应该打开吗?

　　在鞍结节脑膜瘤的手术过程中，视力下降或未能改善仍是需关注的重要问题。部分研究者强调了在切除肿瘤前对视神经进行减压的重要性，目的是尽量减少对视神经的操作。一些研究者在手术中清晰地指出了镰状韧带与视神经过渡区域的变色部分。这一区域的神经对手术操作极为敏感，这在一定程度上解释了术后视力下降的现象。还有研究者建议，仅在肿瘤侵袭或推移视神经的情况下，或者在术中难以辨认同侧视神经时，才应进行硬膜外前床突切除术。然而，硬膜外前床突切除术的风险(尽管较小)，包括视神经损伤、血管损伤、脑脊液漏以及因海绵窦前壁暴露导致的颅神经麻痹，也是需要考虑的因素。

磁共振成像显示鞍结节脑膜瘤已侵犯到双侧视神经管。

　　在肿瘤切除手术进行前实施视神经减压，与获得较好的视觉结果相关，有助于降低手术引起的视力下降发生率。然而，这一点在很大程度上受多种因素影响，包括视神经管受侵犯的程度、视力损害的水平，以及外科医生对自己所需技术水平的信心。

　　总结：鞍结节脑膜瘤手术损伤视神经的风险分析

　　鞍结节手术(通常是鞍结节肿瘤切除术)常涉及垂体腺周围结构的精确操作，由于视神经和视交叉紧密相邻，手术过程中损伤视神经的风险较高，主要与肿瘤的大小、位置、手术入路以及操作技术等因素相关。通过术前充分评估、精细的手术操作、以及术中神经监测，可以有效降低视神经损伤的发生风险，相关的风险分析：

　　1、解剖位置与视神经的关系

　　鞍结节(又称为垂体腺瘤或鞍区肿瘤)位于蝶鞍内，通常与视神经、视交叉、以及脑底的其他重要结构紧密相邻。视神经从眼球出发，沿脑底走行，并在视交叉处相交，因此，任何鞍结节手术如果不小心，可能导致视神经损伤。

　　垂体鞍的解剖结构复杂，肿瘤可能压迫或侵犯视神经、视交叉区域，手术过程中必须小心避免对这些结构的牵拉或切割。

　　2、视神经损伤的机制

　　视神经损伤可以通过多种方式发生：

　　直接损伤：手术过程中，若手术器械不慎接触到视神经，可能会导致视神经的机械性压迫或切割。

　　间接损伤：肿瘤的切除或操作中，可能对视神经产生牵拉或压力，造成血液供应障碍，从而引起视神经功能损伤。

　　温度损伤：手术中的高温可能通过电凝等技术导致视神经的热损伤。

　　出血引起的损伤：手术过程中可能会发生出血，若出血物质压迫到视神经，可能引起视神经缺血或水肿。

　　3、影响视神经损伤的因素

　　肿瘤的位置与大小：如果鞍结节较大，或肿瘤位于靠近视交叉或视神经的区域，手术中的视神经损伤风险会增加。

　　手术入路：传统经蝶入路(transsphenoidal approach)和经颅入路(craniotomy)都可能涉及不同的风险。经蝶入路手术虽然常用于垂体肿瘤，但仍有损伤视神经的风险，特别是当肿瘤向上或向外扩展时。

　　肿瘤的侵犯范围：当鞍结节肿瘤侵犯到视神经或视交叉时，手术的挑战性增加，导致视神经损伤的风险也增加。

　　手术操作技术：手术医生的经验与操作技巧直接影响损伤的发生。例如，微创技术和显微手术的应用可以减少视神经损伤的风险。

　　4、视神经损伤的后果

　　视力障碍：视神经损伤最直接的后果是视力减退，可能表现为视野缺损(如同侧视野缺损或双侧视野缺损)，甚至完全失明。

　　视交叉损伤：视交叉的损伤通常会导致“双眼视野缺损”(bitemporal hemianopia)，即两个眼睛的外侧视野丧失，这在鞍结节手术中较为常见。

　　视觉功能丧失：严重的视神经损伤可能导致患者出现永久性的视觉功能丧失。

　　5、防止视神经损伤的措施

　　术前评估：术前通过MRI、CT等影像学检查对肿瘤的大小、位置以及与视神经的关系进行详细评估，以帮助术中规划最佳路径。

　　显微外科技术：使用显微镜进行精细的解剖操作，可以提高手术精度，减少视神经损伤的风险。

　　神经监测：术中神经电生理监测(如视神经传导速度监测、视觉诱发电位等)可以实时监控视神经功能变化，及早发现并避免潜在的损伤。

　　慎重操作：避免对视神经区域的过度牵拉，避免过度电凝和热损伤，控制术中的出血，确保视神经区域的血液供应。

　　6、术后管理

　　视力监测：术后应密切监测患者的视力，尤其是在手术后几天内，进行视力检查和视野检查。

　　影像学复查：术后定期进行影像学检查，确保肿瘤完全切除并没有对视神经造成长期的影响。

　　药物治疗：对于术后视神经功能受损的患者，可能需要应用类固醇或其他药物以减少水肿和炎症，促进神经恢复。