【INC国际大咖研究成果】经眶穿入性颅脑损伤获得良好结局：病例展示

　　INC国际儿童脑瘤大咖、世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员之一的James T. Rutka教授发表研究《Transorbital penetrating head injury with a favorable outcome: illustrative case》(经眶穿入性颅脑损伤获得良好结局：病例展示)，以下是研究简述。

　　01. 摘要

　　背景：经眶穿入性颅脑损伤(PHIs)虽不常见，但视其颅内受累及神经解剖结构受损情况，可能导致严重功能障碍。此类损伤后的完全康复极为罕见。

　　观察：一名7岁男孩在攀爬围栏时，不慎跌落并被花园中的尖桩刺入颅脑。初始影像学检查显示其存在眶顶骨折、局灶性蛛网膜下腔出血，以及右侧额叶内的脑实质出血，并伴有延伸至对侧颞上回的线性轨迹。所幸包括大脑前动脉(ACAs)和基底节在内的相关神经解剖结构未受累及。此情况与由花园尖桩所致的上方经眶穿入性颅脑损伤相符，尖桩自右侧眶上缘刺入颅内。临床表现为一过性右侧肢体无力及轻度言语障碍。在初次磁共振成像中观察到的ACAs可疑血管痉挛，在后续复查中消失，且在受伤后6个月的放射学随访中未见异常。受伤后18个月，患儿神经功能完好，无任何并发症。

　　02. 案例情况

　　一名7岁男孩在攀爬围栏时，不慎跌落在花园的尖桩上，导致颅脑穿入伤(PHI)。据其母亲描述，男孩在跌倒后自行从尖桩上脱困，当时出现构音障碍，但未出现意识丧失。男孩右眼有瘀伤、眼周肿胀及右眉下方擦伤(图1)。神经检查除轻度构音障碍和轻微右侧肢体无力外，其余未见异常。初始影像学检查采用计算机断层扫描(CT)及CT血管造影(CTA)，显示右侧额叶基底节区有脑实质出血，并伴有线性轨迹从血肿后方向左顶叶延伸，经过胼胝体膝部、左侧苍白球、内囊前肢和左侧后部岛叶，同时伴有右侧眶顶骨折和局灶性蛛网膜下腔出血(图2和图3)。

　　这与花园尖桩所致的PHI相符，尖桩从右侧眼眶上方穿过眼球顶部，刺入颅内，穿过了骨性眶顶，避开了大脑前动脉(ACAs)，勉强避开了内囊后肢，最终位于对侧的左侧颞上回(图4和图5)。眼科检查未发现视力受损，但发现轻微的结膜下出血。男孩入院观察，并鉴于异物与植物及可能的土壤接触，给予预防性抗生素(美罗培南和两性霉素)治疗5天。

　　其疫苗接种包括破伤风，均为最新状态。在首次影像学检查后8小时进行CT/CTA随访，显示右侧额叶基底节区的脑实质出血灶稳定。磁共振成像(MRI)显示ACAs可能有血管痉挛，但在出院前复查的MRI中未见此情况。受伤后6个月的CT/CTA临床和影像学随访未见异常。

　　在最后一次随访，即受伤后18个月时，男孩恢复良好，仅报告偶尔头痛，但在学校学习能力方面无任何问题。神经检查未见异常，其语言能力已恢复至事故前水平。当时已从临床随访中出院。

图1. 照片显示了导致创伤的物体，即花园尖桩(箭头，A)，该尖桩穿透了患者的右侧眼眶，患者出现了瘀伤、眼周肿胀以及右眉下方的擦伤(箭头)，这些迹象表明了花园尖桩的入口点(B)。

图2. CT骨窗显示右侧眼眶顶骨折，骨折碎片(箭头)向右基底额叶上方成角(A和B)。轴位(C-E)和矢状位(F-H)CT扫描显示右额叶基底脑实质出血，并线性延伸(箭头)至左侧内囊前肢和左侧后部岛叶。结果提示损伤穿透右侧眼眶顶，延伸至右额叶基底和左侧内囊。在对比增强CTA(I和J)中，脑实质出血(星号)靠近大脑前动脉(箭头)。颈内动脉、基底动脉和椎动脉的颅内分支通畅，无明显狭窄或颅内夹层迹象。

图3.轴位T1加权MRI(A-D)和磁敏感加权成像(E-I)显示右额叶基底脑实质出血(星号)，并伴有从血肿后方延伸至左侧颞叶的线性轨迹(箭头)，该轨迹经过胼胝体膝部、左侧苍白球、内囊前肢和左侧后部岛叶。这与穿透右侧眼眶的损伤一致。

图4.使用BrainLAB规划软件对患者头骨及损伤轨迹进行三维(3D)重建。旋转图像显示了穿透物轨迹、带有入口点的眼眶以及绕过的脑内血管之间的三维解剖关联(A)。轴位T2加权MRI显示左侧内囊(红色轮廓，B)，指示穿透性创伤轨迹与其后肢的相对位置。血性产物涉及胼胝体膝部和后肢的前部，也可在内囊后肢附近看到(B)，并有额外的三维重建图(C)。

图5.图解说明尖桩通过右侧眼眶进入颅骨的轨迹(A)及其与脑实质内功能结构的解剖关系(B，根据MRI典型方向从尾部到头部调整)。

　　03. 经验总结

　　大多数穿入性损伤通常会造成终身严重后果，但此病例中，穿透物穿过中线却避开了所有重要的神经解剖通路，随访结果显示患者完全康复。相关决定预后因素包括早期充分的血管成像以排除血管损伤，以及异物取出后使用抗生素预防早期和迟发感染。