【INC国际大咖研究成果】眼针鱼伤合并海绵窦血栓形成及颈动脉海绵窦瘘：病例报告

　　INC国际儿童脑瘤大咖、世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员之一的James T. Rutka教授发表研究《Ocular needlefish injury with cavernous sinus thrombosis and carotid-cavernous fistula: illustrative case》(激眼针鱼伤合并海绵窦血栓形成及颈动脉海绵窦瘘：病例报告)，以下是研究简述。

　　01. 摘要

　　作者报告了一例年轻患者，因针鱼导致眼部穿透伤，进而并发海绵窦血栓形成及颈动脉海绵窦瘘。该病例展示了通过抗凝治疗调整策略，以达到瘘口闭合终点，对这一罕见病症进行多学科综合管理的过程。

　　02. 案例情况

　　一位17岁女性患者因右眼周围肿胀、球结膜水肿和结膜充血来到医院就诊。据患者自述，在来医院前3天，她在古巴游泳时被一根针鱼刺中了右眼上睑外侧，针鱼附着在眼睑上，患者不得不手动将其移除。随后，当地诊所对针鱼造成的伤口进行了缝合，且未接受抗生素治疗便出院了。

　　然而，72小时后，患者因右侧眼球明显前突、球结膜水肿、瞳孔固定散大、眼球运动受限、V1三叉神经分布区感觉丧失、右眼视力下降至20/180以及眼内压升高至20毫米汞柱，来到我院急诊科就诊。上述颅神经(III、IV、V1、VI)的检查结果表明患者存在海绵窦综合征。初步的CT扫描怀疑患者患有海绵窦血栓形成(图1.左侧)，并且显示右侧眼眶后外侧壁在眶上裂水平存在骨折(图1.右侧)。

　　随后进行的磁共振血管造影(MRA)检查发现，患者存在眶前和眶后炎症;在右眼球外侧有脓肿样、高密度的改变，可能与异物有关;并且在时间飞跃法MRA上怀疑左侧海绵窦有动脉化现象。在右腹侧脑桥和左上小脑处发现了一个弥散受限的病灶，可能代表与束损伤相关的缺血性改变(图1右侧)。随后进行的CT血管造影进一步证实了右侧海绵窦血栓形成的怀疑，显示右侧海绵窦段颈内动脉(ICA)变窄，以及可能存在静脉扩张或小的间接性颈动脉海绵窦瘘。

图1. 平扫及延迟静脉期CT成像。左侧：右眼眶上裂区域后外侧壁轻度移位骨折(黄色箭头)。右侧：延迟静脉期右海绵窦不均匀无强化，提示血栓形成(白色箭头)。

　　眼科医生进行了伤口探查以取出异物。为预防感染，患者接受了包括脂质体两性霉素、万古霉素、美罗培南和红霉素在内的广谱抗生素治疗。经过眼科、神经外科、神经介入放射科、传染病科、血栓科和神经内科团队的跨学科讨论，决定在进一步检查颈动脉海绵窦瘘(CCF)的同时，使用未分级肝素治疗海绵窦血栓(CST)。在住院期间，患者的视力显著下降。数字减影血管造影显示(图2)，右侧颈内动脉(ICA)的脑膜垂体干形成间接颈动脉海绵窦瘘(CCF)，由于同侧上眼静脉和岩窦血栓形成，血液通过间海绵窦流入对侧海绵窦。

图2. 钆增强磁共振成像。A：轴位T2加权成像显示右眼球前突，脑桥腹侧有一个小的T2高信号灶，怀疑是针鱼伤轨道的终点。B：矢位T2加权轨道序列显示由于眼球前突和神经牵拉，视束周围有水肿。C：轴位钆增强序列显示睫状体前和整个眼眶增强。

　　对于海绵窦血栓(CST)和颈动脉海绵窦瘘(CCF)，存在相互矛盾的管理重点。尽管最初决定开始抗凝治疗是为了处理CST，但发现间接CCF后，患者出现出血或眼部充血加重的风险更高。因此，决定暂停抗凝治疗，以促进低流量间接CCF的自发闭合，尤其是考虑到血管造影显示左侧海绵窦系统连续，且左眼未受影响。考虑通过经静脉途径进行血管内修复，但由于CCF流量低且为间接性，加上海绵窦部分血栓形成，决定先尝试停止抗凝治疗。3周后复查血管造影显示无血液流入海绵窦，且CST无进一步进展(图3)。

　　未重新开始使用肝素。另一种治疗策略是在患者使用抗凝剂时通过血管内方式闭合CCF。鉴于同侧眼静脉

　　和岩窦广泛血栓形成，导致对侧动静脉分流，该方法很可能涉及对侧岩窦插管，并通过海绵窦内的通讯进入受累海绵窦隔间，然后用线圈和/或液体栓塞剂进行闭塞。在最近的随访(受伤后4个月)中，患者仍有眼球运动障碍，向上注视略有恢复，视盘边缘模糊，右侧面部感觉异常。总体而言，她的右眼视力模糊，视力为20/100.较最初无视力有所改善，眼球运动也有所好转。人们认为，她持续存在的神经系统缺陷部分是由于直接眼部创伤所致，而不仅仅是CST和CCF的结果。

图3. 数字减影血管造影图像。右侧海绵窦颈内动脉的脑膜垂体干处的间接颈动脉海绵窦瘘(黑色箭头，B)。通过间海绵窦引流至左侧海绵窦(蓝色箭头，A)。停止抗凝治疗后，瘘口血栓形成，无残留(C)。

　　03. 研究结果

　　共有 12 名患者接受了针对下丘脑错构瘤(HH)的磁共振成像引导激光间质热疗(MRgLITT)，其中 5 名患者在最后一次随访时达到了无发作状态。术中丘脑皮质回路的变化，特别是涉及前扣带皮层的变化，与无发作相关。无发作的患者表现出与前扣带回前部(pregenual)和背侧前扣带回皮层的连接性分别增加和减少。此外，无发作的患者在 MRgLITT 后立即表现出丘脑与导水管周围灰质的连接性增加。

　　04. 研究结论

　　血管内治疗，无论是经动脉还是经静脉，一直是直接性颈动脉海绵窦瘘(CCF)的主要治疗方法，治愈率超过90%。相比之下，对于间接性瘘，由于其自然闭合的可能性和血流率较低，可以采用保守治疗。保守治疗可能包括暂时压迫同侧颈内动脉、降低眼内压的药物或观察等待。当CCF是由广泛的海绵窦血栓(CST)引起时，抗凝治疗可能有益。

　　我们报告了一例罕见的针鱼刺伤眼部导致多发海绵窦病变的病例，需要多学科综合治疗。此病例强调了对于穿透性眼部损伤，应高度怀疑海绵窦受累的可能，并密切随访观察是否有海绵窦受累的迹象和症状。我们还证明了早期识别、干预和多学科管理可以带来良好的预后。

图4：示意图说明了针鱼损伤通过眼眶内容物、眶上裂和海绵窦的轨迹，并终止于腹侧脑桥。此外，还展示了医学插画家对大西洋针鱼的描绘。