【INC国际大咖研究成果】儿童脑肿瘤的初始管理：神经外科注意事项

　　INC国际儿童脑瘤大咖、世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员之一的James T. Rutka教授发表研究《Initial Management of Childhood Brain Tumors: Neurosurgical Considerations》(儿童脑肿瘤的初始管理：神经外科注意事项)，以下是研究简述。

　　摘要

　　颅内肿瘤是儿童常见的实体瘤。幕下是 60%-70%肿瘤的主要部位，包括星形细胞瘤、髓母细胞瘤和室管膜瘤。一些技术进步增加了我们对小儿脑肿瘤细胞生物学的了解，促进了早期诊断，并改善了神经外科切除术，同时最大限度地减少了神经功能缺损。这些反过来不仅提高了脑瘤儿童的生存率，还提高了他们的生活质量。目前的管理策略在大多数情况下依赖于手术联合辅助治疗，包括放疗和化疗。不成熟的大脑对辅助治疗的脆弱性给主治医生带来了许多挑战。我们回顾了目前患有最常见小儿脑肿瘤的儿童的诊断和治疗方法及结果：星形细胞瘤(低级别和高级别胶质瘤)、室管膜瘤、髓母细胞瘤和颅咽管瘤。重点将放在患有这些肿瘤的儿童的神经外科治疗上。

　　诊断

　　儿童脑肿瘤的诊断通常很难确定，因为许多体征和症状可能与更常见的儿童疾病相似。脑肿瘤产生的神经系统症状因肿瘤的大小、位置和侵袭性而异。表1列出了小儿脑肿瘤最常见的体征和症状。在许多儿童中观察到反复发作的头痛、恶心或呕吐，但无局灶性功能障碍。对于任何患有复发性或进行性头痛的儿童，必须进行眼底镜检查，因为视水肿很常见。

图1：不同脑区小儿脑肿瘤的矢状位 MRI。(A) 14 岁男性后颅窝肿瘤，有恶心、呕吐和头痛病史。手术时，病变证明是髓母细胞瘤。(B) 10 岁女性中线鞍上占位性病变伴内陷至第 3 脑室，伴有进行性视力丧失和头痛。这个肿瘤是颅咽管瘤。(C) 2 岁女性矢状旁肿瘤，有短暂的癫痫发作和腿部无力病史。这个肿瘤是室管膜母细胞瘤。(D) 有呕吐和头痛病史的 2 岁男性第三脑室后方肿瘤。病变为松果体母细胞瘤。

图2：脑肿瘤儿童的高级神经影像学技术。这些技术允许绘制儿童大脑的病变区域，并帮助神经外科医生将其移除，以避免损伤功能性脑组织。(A) 患有左脑室肿瘤的 14 岁女性的脑磁图。肿瘤为脉络丛状瘤。白色方块显示了使用典型脑磁图范式的语言激活。该患者有双侧语言激活。(B) 患有左脑干肿瘤的 6 岁男性的弥散张量成像显示肿瘤块对左侧皮质脊髓束的轻微压迫。(C) 患有左额叶皮质下脑肿瘤的 10 岁男性的功能性 MRI 显示与肿瘤相邻的左额下区原发性语言激活(黄色阴影)。

　　胶质瘤

　　超过一半的小儿脑肿瘤是神经胶质瘤，其位置通常位于幕上。根据世界卫生组织，神经胶质瘤分为从 I 到 IV 的不同等级。I 级胶质瘤是良性肿瘤，包括毛细胞型星形细胞瘤和室管膜下巨细胞星形细胞瘤。WHO III 级和 IV 级神经胶质瘤分别包括间变性星形细胞瘤和多形性胶质母细胞瘤。I 级和 II 级神经胶质瘤被归类为低级别神经胶质瘤，III 级和 IV 级被认为是高级别神经胶质瘤。

　　对于位置有利的低级别胶质瘤，首选的治疗方法是大体全切除。在大多数情况下，毛细胞型星形细胞瘤变异型可以通过手术切除有效治疗，即使病变位于脑干或丘脑等明显位置。使用功能性 MRI 和脑磁图进行功能性脑标测、显微神经外科技术、术中神经监测和成像能够切除以前无法手术的肿瘤，同时最大限度地减少手术并发症发生率。

　　非脑干高级别胶质瘤患儿的一般方法是神经外科切除术，然后进行辅助放疗和化疗。完全切除肿瘤是最强的预后因素。多形性胶质母细胞瘤患儿的 5 年生存率为 5% 至 15%，间变性星形细胞瘤患儿的 5 年生存率为 20% 至 40%。几项研究表明，化疗在接受手术和放疗的高级别胶质瘤患者中具有优越性。其他研究在涉及大剂量化疗联合干细胞拯救的研究中记录了有希望的长期疾病控制率。

图3：对 14 岁男性 1 型神经纤维瘤病进行冠状 MRI 扫描，表现为突然发作的头痛。MRI 显示出血和肿瘤，并被证明是胶质母细胞瘤多形式手术。

图4：MRI 显示一名自闭症儿童(同卵双胞胎之一)的弥漫性内源性脑桥神经胶质瘤。肿瘤不仅充满脑桥，还包裹着基底动脉。这些肿瘤的预后极差，大多数病例的生存期为 12 至 18 个月。

　　室管膜瘤

　　室管膜瘤是儿童常见的脑肿瘤，占该年龄段所有中枢神经系统肿瘤的 2%-9%。它们代表了该年龄段中第三大最常见的中枢神经系统肿瘤，仅次于星形细胞瘤和髓母细胞瘤。发病率高峰出现在出生至 4 岁之间，男性患室管膜瘤的可能性是女性的 1.4 倍。超过 70% 的室管膜瘤发生在后颅窝，通常由中线第 4 脑室底部的室管膜细胞的肿瘤转化引起。根据世界卫生组织的数据，有四种主要亚型，包括室管膜瘤、间变性(恶性)室管膜瘤、粘液状室管膜瘤和室管膜下瘤。儿童通常在梗阻性脑积水后出现头痛、呕吐和嗜睡。在病程后期，可能会出现躯干共济失调、眼球震颤和第六神经麻痹。室管膜瘤播散的发生率仅为 11%-17%。尽管如此，证明其存在与否很重要，因为播散性疾病是一个很强的不良预后因素。因此，最好在术前进行脊柱 MRI 分期检查。

图5：14 岁男性脑室内室管膜瘤矢状 MRI，表现为头痛和记忆丧失的简短病史。

　　许多研究表明，完全手术切除是治愈的最大希望，因此，当可以安全地完成手术时，大体全切除应该是手术的目的，为了提高后颅窝室管膜瘤手术的安全性，神经外科医生可以利用术中监测后组颅神经和脑干通路以及神经导航。对于幼儿(5 岁以下)，如果可能，通常会避免提供放射治疗。然而，由于这种疾病的严重性，即使是患有这些肿瘤的幼儿也通常需要化疗和放疗。

　　髓母细胞瘤

　　髓母细胞瘤是儿童第二常见的后颅窝肿瘤，占小儿脑肿瘤的 15% 至 25%。患有这种肿瘤的患者通常出现在生命的前十年，发病高峰在 3 岁至 4 岁和 8 岁至 9 岁之间。髓母细胞瘤最常见于第 4 脑室。它们往往侵袭正常的小脑组织，在 15% 的病例中，它们浸润到脑干。患有髓母细胞瘤的儿童可能表现为继发于后颅窝肿块的梗阻性脑积水，随后出现小脑功能障碍。年龄较大的儿童通常抱怨晨起头痛。由于颅内压升高，呕吐频繁。后来，患者发展为由小脑压迫和共存脑积水引起的共济失调。颈部僵硬或头部倾斜的发展通常表明肿瘤累及扁桃体或即将发生脑疝的迹象。

图6：播散性髓母细胞瘤的 MRI。(A) 在该矢状面 MRI 上可以看到脊髓有肿瘤覆盖。(B) 显示大脑的弥漫性软脑膜播种。

　　髓母细胞瘤的手术切除是治疗的重要组成部分，可提高生存率，尤其是在患有局部疾病的儿童中。使用显微手术技术，术中成像和监测以及超声抽吸器有助于大体全切除，神经功能缺损最小。放射治疗是髓母细胞瘤患者治疗不可或缺的一部分，与单独手术相比，放射治疗可提高生存率。

　　颅咽管瘤

　　颅咽管瘤是儿童最常见的颅内非胶质细胞瘤，占小儿脑肿瘤的 2.5%-9%。这种肿瘤可以发生在任何年龄，高峰期为 5 岁至 9 岁。男性和女性的受影响比例相等。临床症状通常与内分泌功能障碍有关，还可能观察到视力丧失、头痛、情感淡漠、失禁、抑郁、记忆力减退和精神变化。颅咽管瘤通常起源于鞍上区，来自 Rathke 囊的上皮残余物。虽然这些病变的组织学表现是良性的，但它们具有局部侵袭性，具有侵入邻近关键结构的指状附着物，例如视神经和视交叉、垂体、下丘脑、第 3 脑室和血管。

　　囊性颅咽管瘤经常需要旨在减小囊肿大小的治疗。这可以通过各种神经外科方法实现，包括立体定向或超声引导下抽吸、直接分流、开窗进入心室系统和囊内滴注化疗药物。Ommaya 储液器系统通常用于囊性部分的引流;它在开放手术期间或通过立体定向通路放置，这通常涉及使用神经内窥镜或术中成像。手术切除是颅咽管瘤患儿的理想目标，如果手术可以安全进行且发病率最低。完全切除后可治愈。神经内窥镜已用于通过经鼻、经蝶骨入路切除颅咽管瘤，并取得了有希望的早期结果。尽管神经外科医生尽最大努力切除颅咽管瘤，但这些肿瘤的复发率仍然很高，约为 30%。立体定向放射外科和分次立体定向放射治疗越来越多地用于小儿颅咽管瘤的治疗，从而提高肿瘤控制率。

图7：囊性颅咽管瘤用 Ommaya 储液器和反复敲击保守治疗。冠状位 MRI 扫描显示 (A) 插入 Ommaya 储液器之前和 (B) 插入 Ommaya 储液器之后和重复敲击后;显示囊肿大小显著减小。

　　结论

　　神经外科医生传统上在儿童脑肿瘤的管理中发挥着不可或缺的作用。对于许多肿瘤类型，这种趋势可能会持续很久。在这里，我们提供的数据表明，脑肿瘤的神经外科切除可以提高患有低级别胶质瘤、高级别胶质瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤和颅咽管瘤的儿童的生存率。在某些情况下，神经外科必须与专业实施的辅助疗法相结合，例如放射疗法和化疗，就像髓母细胞瘤一样。在所有情况下，神经外科都必须以最大的技能和计划进行，并辅以最新技术，例如术中神经导航或 MRI、功能标测和显微神经外科技术，以确保在肿瘤生物学中幸存下来的患者不会被囚禁在毁灭性的长期神经损伤中。在神经外科领域，我们可以期待看到微创技术，例如神经内窥镜检查和通过对流增强递送立体定向输送化疗药物，发挥着越来越重要的作用。