“可怕的脑瘤”！INC神外大咖施罗德教授如何治疗？

　　颅咽管瘤(craniopharyngioma)常被患者称为“可怕的脑瘤”“棘手的脑瘤”，尽管其病理上被归为良性或低度恶性肿瘤(WHO I级)，但其解剖位置特殊、生物学特性及治疗挑战使其在临床实践中具有显著的“可怕”特征。

　　1. 位置特殊，影响关键脑功能

　　位于鞍区：颅咽管瘤通常生长在鞍区及鞍上，紧邻：

　　视交叉：肿瘤增大会压迫视神经，导致视力下降甚至失明。

　　下丘脑：肿瘤侵及下丘脑会引发严重的内分泌紊乱(如尿崩症、肥胖、代谢综合征等)。

　　垂体：压迫或破坏垂体组织，导致生长激素、促性腺激素等激素分泌不足。

　　脑干和大血管：肿瘤可能侵入脑干或包绕颅内动脉，威胁生命。

　　这些解剖学特性使得即使是“良性”肿瘤也会对患者的生命和生活质量造成严重影响。

　　2. 病程隐匿，早期难以发现

　　颅咽管瘤生长缓慢，患者早期可能仅有非特异性症状(如头痛、恶心)，容易被忽视或误诊。病情进展后，患者可能因视力丧失、内分泌紊乱或颅内高压而确诊，此时肿瘤已较大或病情复杂。

　　3. 治疗难度大

　　3.1 手术难以完全切除

　　解剖复杂：颅咽管瘤常与视神经、下丘脑、垂体柄和大脑重要血管密切接触或包绕。

　　切除风险高：完全切除可能损伤视神经或下丘脑，导致严重的永久性神经功能障碍;不完全切除又容易导致复发。

　　3.2 放疗效果有限

　　放疗对控制残余病灶有一定作用，但对囊性成分的效果较差。

　　放疗可能引发长期并发症(如认知功能下降、放射性脑损伤)。

　　4. 高复发率

　　颅咽管瘤具有较高的复发率，尤其是造釉型颅咽管瘤(ACP)。复发后病情更为复杂，治疗难度增加。多数复发发生在术后1~5年，但也有患者在数十年后复发，需长期随访。

　　5. 内分泌和代谢紊乱的长期影响

　　下丘脑和垂体功能的损伤是颅咽管瘤及其治疗的常见后遗症：

　　内分泌功能障碍：术后或病情进展可能导致多种激素缺乏，如生长激素缺乏、甲状腺功能减退等。

　　严重肥胖：下丘脑功能损伤可能导致难以控制的肥胖(下丘脑性肥胖)，增加心血管疾病风险。

　　尿崩症：垂体后叶受损可能导致术后尿崩症，需长期药物治疗。

　　这些问题不仅影响患者生活质量，还会增加死亡风险。

　　6. 儿童患者特殊的挑战

　　颅咽管瘤常见于儿童和青少年，这一群体的下丘脑-垂体轴尚未完全发育，易受到肿瘤和治疗的严重影响：

　　发育迟缓：生长激素缺乏会影响身高和体格发育。

　　认知障碍：下丘脑损伤可能导致学习困难和记忆力减退。

　　社会适应问题：肥胖和视力问题对儿童心理健康和社会适应能力产生不利影响。

　　7. 心理和社会负担沉重

　　患者及其家属不仅面临复杂的医疗问题，还需应对长期的心理和经济负担：

　　反复的治疗和随访。

　　对内分泌问题和生活质量的持续关注。

　　儿童患者尤其需要更多心理支持和社会资源。

　　8. 死亡风险不可忽视

　　尽管颅咽管瘤本身是良性肿瘤，但其引起的并发症可能危及生命：

　　急性并发症：如术后脑水肿、脑出血。

　　慢性并发症：如严重肥胖、感染风险增加、心血管并发症。

　　颅咽管瘤治疗三大要点

　　01. 基本原则：

　　通过全切除肿瘤，彻底治愈患者。肿瘤切除可以获得病理组织、减轻症状、缓解脑积水以及减轻对垂体、下丘脑、视神经和视交叉的压迫。颅咽管瘤毗邻关系复杂，完全切除手术难度大、创伤大、并发症发生率高，但是手术仍是颅咽管瘤最主要的治疗手段，在充分保护垂体-下丘脑功能及视路结构的前提下积极追求全切除，是保证患者长期生存的基础。

　　初次手术全切除是治愈颅咽管瘤的最佳方案，颅咽管瘤可以通过手术治疗得到彻底的根治。次全切除或部分切除的手术方法可能使患者在短期内肥胖和尿崩症的发生率较低。颅咽管瘤对放疗不敏感，放疗(普通放疗、三维适形分割放疗和立体定向放射外科和囊内P32内照射)，囊液引流并局部化疗(32P/131I;博来霉素等)等可延缓肿瘤复发，但是不能治愈肿瘤，远期疗效不佳。次全切除+放疗的策略，术后短期的无复发生存率与全切除治疗的患者差异无统计学意义，虽然短期内能控制肿瘤进展，但是远期预后较差，复发率会随着随访时间延长而明显升高。

　　对于复发的伴有BRAF-V600E突变患者，可进行分子靶向治疗。对ACP患者的分子靶向治疗仍需更多的临床证据。因颅咽管瘤手术相对困难，围手术期治疗复杂，应该把颅咽管瘤患者集中在经验丰富的医疗中心进行治疗，以确保治疗水平。颅咽管瘤的治疗应该在有丰富经验的中心进行外科治疗的基础上，多学科共同参与。经验丰富的多学科团队合作(神经外科、放疗科、肿瘤科、内分泌科、眼科、影像中心和病理科)对于颅咽管瘤患者获得最佳治疗至关重要。

　　02. 分型与手术：

　　国内外学者根据影像学的解剖位置、与视交叉关系、对三脑室底推挤的程度等对颅咽管瘤进行分型，有助于理解肿瘤的位置以及生长模式，能为手术入路的选取提供帮助，并且可以对手术难度和预后进行预判。

　　颅咽管瘤手术入路如何选择?

　　颅咽管瘤的手术入路主要分三类：颅外入路(经蝶入路);脑外入路(额下、翼点、前纵裂入路等);脑实质入路(经侧脑室、经胼胝体等入路)。脑实质入路不符合颅外肿瘤应使用颅外入路的原则，相对于其他入路而言，会给神经系统带来更多的损伤。选择手术入路应该采取个体化原则，手术入路的主要参考因素包括：外科分型、生长方式、神经功能障碍情况和主刀医生的习惯和经验。根据肿瘤不同分型，使用个体化手术治疗策略是实现最佳手术效果的必要条件。如QST分型中的Q型颅咽管瘤和S型颅咽管瘤，可以选择脑外入路和颅外入路切除。T型肿瘤建议选择脑外入路。其中，前纵裂入路能更好地保护T型颅咽管瘤下丘脑后部核团的完整性。对于高度未超过中间块的肿瘤，也可以选择经蝶入路。复发T型肿瘤和接受过放疗的肿瘤，建议选择经颅入路。

　　颅咽管瘤手术重点

　　颅咽管瘤切除术的关键是明确与辨识肿瘤与垂体、垂体柄及下丘脑组织之间的关系。术中应该尽量避免或减轻下丘脑后部的损伤，损伤下丘脑可导致严重的并发症，如下丘脑性肥胖和神经心理疾病。肿瘤与颅内正常结构之间存在蛛网膜、软脑膜以及胶质反应层作为手术界面。利用这些界面分离肿瘤不容易损伤正常神经组织及Willis环重要的细小分支血管。钙化位置需要经过仔细的锐性分离，多数情况下要在直视下锐性分离才能安全地全切除。

　　避免下丘脑损伤是降低颅咽管瘤术后死亡率和致残率，提高全切除率的关键。QST分型可明确肿瘤周边膜性结构的关系，有助于术中对三脑室底及下丘脑等重要结构进行保护。术中应尽量识别出并保留垂体柄，垂体柄的保留程度直接影响到术后内分泌紊乱的发生率和严重程度，术中垂体柄的辨认与保护可以作为下丘脑保护的标志性结构，应积极寻找和保护。部分肿瘤与垂体柄之间边界不清，为了避免肿瘤复发，应优先保证全切除肿瘤。

　　内镜扩大经蝶入路在视交叉-垂体柄间隙操作，对于Q型肿瘤，该入路可早期探查肿瘤起源，并对肿瘤直视下分离。肿瘤起源位置予锐性分离，非起源处，主要予钝性分离。术中应避免过度牵拉肿瘤而带来的下丘脑损伤，且吸引器建议选择直径4 mm以下，以减少吸引器带来的损伤。T型和S型肿瘤可采取内镜扩大经蝶入路。但是对于多个分叶的S型肿瘤和高度超过中间块的肿瘤不建议选择内镜扩大经蝶入路。

　　03. 颅咽管瘤治疗总结

　　推荐意见1：建议颅咽管瘤患者在经验丰富的医疗中心进行治疗。

　　推荐意见2：治疗方式首选全切除肿瘤的方式治疗颅咽管瘤。

　　推荐意见3：建议术前对颅咽管瘤进行外科学分型，根据肿瘤不同分型，使用个体化手术治疗策略。

　　推荐意见4：复发T型肿瘤和接受过放疗的肿瘤，建议选择经颅入路。

　　61岁男性——颅咽管瘤意识障碍，INC国际施罗德教授成功手术切除

　　术者：INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科学会联合会(WFNS)内镜委员会前主席Henry W.S. Schroeder教授(施罗德教授)

　　术前情况：鞍上增强MRI显示，肿瘤延伸至第三脑室，有实性成分(a)。视神经交叉向前移位(箭头)。垂体和蝶鞍似乎正常。由于T2病灶周围水肿和反转恢复图像液体衰减并右侧基底神经节外侧延伸，怀疑下丘脑侵犯(B)。

　　治疗：施罗德教授在内镜下行全切术，包括已被肿瘤浸润破坏的部分垂体柄。

　　术后情况：术后2年MRI未见肿瘤复发(C, D)。水肿完全消退(C)。图像(D)也显示鼻中隔皮瓣重建颅底。

　　Henry W.S. Schroeder教授

　　世界神经外科学会联合会(WFNS)内镜委员会前主席

　　欧洲神经内镜学会前主席

　　德国神经内镜和神经导航协会前主席

　　德国格赖夫斯瓦尔德大学(Greifswald University)神经外科教授兼主席

　　德国颅底外科学会科学委员会成员

　　Henry W.S. Schroeder教授，担任德国格赖夫斯瓦尔德大学(国际最古老的大学之一，拥有三位诺贝尔奖得主作为校友)神经外科的教授及主席。他同时也是德国神经外科协会、神经外科医师大会、美国神经外科协会的成员。其主要研究领域包括垂体瘤、脑膜瘤以及其他颅内肿瘤的治疗，尤其是神经内镜手术、显微神经外科手术和显微颅底手术。

　　施罗德教授在国际神经内镜手术领域享有盛誉。他的专长涵盖内镜神经外科(治疗脑积水、囊肿、脑室内病变等)、内镜颅底手术(治疗脑膜瘤、前庭神经鞘瘤、表皮样囊肿等)、鼻内镜颅底手术(治疗垂体瘤)、微创神经导航脑内手术、以及周围神经手术和癫痫手术。他尤其擅长神经内镜下单鼻孔垂体瘤的微创手术治疗。经其神经内镜手术治疗的垂体瘤、脑膜瘤病例切除率均较高，且复发率相对较低。