直面医学挑战：INC福教授不开颅手术治疗侵袭海绵窦的垂体瘤，3年未见复发

　　垂体瘤，是颅内较常见的神经内分泌肿瘤，可引起患者头痛、视力下降、内分泌异常等症状。尽管是良性肿瘤，切除即可，但很多垂体瘤的生长具有侵袭性。如果一开始手术效果不理想，肿瘤即可抓住机会，突破正常垂体的束缚，破茧而出。一旦出现垂体瘤侵袭到“血管神经聚集之地”海绵窦，对于患者和医者来说都可能面临“灾难性”的后果：不是肿瘤残留复发，就是颈内动脉破损出现致命后果。加之肿瘤复发或接受放疗后肿瘤粘连加重、血管壁受损变薄，瘤内通常有多个纤维分隔，全切肿瘤相当困难。而，内镜技术近年来的进展为海绵窦肿瘤治疗提供了很好的方法，也有了很大进步。

　　国际颅底手术教授——INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团成员福洛里希教授在其论文“The Medial Extra-Sellar Corridor to the Cavernous Sinus:Anatomic Description and Clinical Correlation”中，就交流了这样一则侵袭进入海绵窦的复发性垂体瘤案例。

　　41岁女性较大垂体瘤

　　手术+放疗后生长到海绵窦

　　还能不开颅顺利手术吗？

　　41岁女性，检查发现较大无功能垂体腺瘤，在外院进行了显微镜下经蝶窦入路肿瘤切除手术，术后她接受了5040 Gy的分割放疗，以治疗右侧海绵窦内小残余肿瘤的进展。

　　海绵窦（cavernous sinus）区，Parkinson称为蝶鞍外侧腔隙（lateral sellar compartment,LSC），是位于蝶鞍两侧，由两层硬脑膜包绕的区域。完成放疗一年后，患者出现右侧动眼神经麻痹，MRI显示右侧海绵窦内肿瘤复发进展。

　　手术采用标准经鼻经蝶窦入路内镜手术，然后通过移除海绵窦颈内动脉前段上的骨质进行外侧扩大术野。

福教授内镜筷子技术操作示意

　　内镜经鼻手术图解详情

　　▼三维图像提供了左侧内侧三角形作为海绵窦通道的直接手术视图。

　　▼术前肿瘤持续生长进入海绵窦

　　▼内镜下经内侧三角入路

　　然后超声检查内眦动脉，暴露其内侧和鞍外侧的硬脑膜，以进入内侧通道。软性复发肿瘤被转移。海绵窦段颈内动脉可见，肿瘤骨质化。暴露海绵窦的内侧壁，镜下是完整的，与鞍区没有明显的联系，鞍区中线探查，未见肿瘤。动眼神经沿颈内动脉向后下走形可见。术后磁共振成像(MRI)证实肿瘤大体全切除。

　　▼D术后MR患者动眼神经麻痹消退，影像学检查至少3年没有复发进展。

　　术后，动眼神经麻痹缓解，术后恢复顺利，患者继续使用术前相同的药物(包括左甲状腺素和低剂量氢化可的松)。病理证实为垂体腺瘤，突触素呈弥漫性阳性，黄体生成素免疫控制弱，无恶性迹象。三年后，随访影像显示肿瘤未再生长。

　　海绵窦——血管神经的汇聚之地

　　解剖复杂，病变复杂难辨！

　　图示蓝色区域为海绵窦，海绵窦包围垂体复合体，包含颅神经(CNs)III、IV、V1、V2和VI，颈内动脉(ICA)的海绵段和颈动脉周围交感神经丛。颅神经III、IV和VI被蛛网膜鞘和蛛网膜颗粒包围，海绵窦内脑膜瘤由此产生。

　　海绵窦是位于蝶鞍两侧硬脑膜两层间不规则的腔隙，左右各一。由于海绵窦内有许多包有内皮的纤维小梁，将其腔隙分隔成许多相互交通的小腔，使之状如海绵而得名。海绵窦区，Parkinson称为蝶鞍外侧腔隙（lateral sellar compartment，LSC）。

　　1980年以前，该区域几乎被视为“手术禁区”，手术伴有较高的死亡率和致残率。海绵窦及其周围病变一直令人畏惧，可谓神经外科“技术难度较高”手术之一。

　　难度之高！难在何处？

　　该区域位置深，神经、血管交错，解剖高度复杂，涉及多个颅神经、重要脑动脉、较大静脉丛和脑干。内有颈内动脉，周围汇聚着一些重要的滑车神经、动眼神经以及上颌神经等，而成为神经外科手术难题。任何失误都可能造成失明等灾难性后果。造成困难的重要问题就是海绵窦的特征－颈内动脉和海绵窦内的一系列血管，对血管和各个壁之间关系的了解是重要的。如何切除这较大的肿瘤，且不伤害到周围密集的重要血管神经！

　　海绵窦肿瘤比较多的来自鞍区，它会影响到Ⅲ～Ⅵ对脑神经，那么也有可能直接长到海绵窦内。肿瘤可以从各个方向蔓延入海绵窦，可以起源于鞍区，也可以从周围别处沿着颅神经侵入海绵窦，侵入海绵窦之后在朝眼眶的地方生长。主要包括：超过鞍区的较大垂体瘤、三叉神经鞘瘤、脊索瘤，软骨肉瘤，软骨瘤、血管瘤，海绵状血管瘤、胆脂瘤、海绵窦区血栓、海绵窦脑膜瘤等。垂体瘤占24%。这类肿瘤的特点包括因为它是从鞍区长到海绵窦，它可以沿着三组动眼神经过来引起动眼神经麻痹。起源于鞍区的肿瘤可以自由侵入海绵窦区域，可以沿着颈内动脉间隙和动眼神经的间隙长过来。

　　这种错综复杂而富于挑战性的解剖构造使侵袭性垂体瘤手术成为意义上的颅底手术，而内镜的各种优势促成了从颅底腹侧面遵循颅底外科原则施行手术变得可行。正因此，侵袭性垂体瘤与内镜经鼻颅底手术，为患者带来更多机会。

　　海绵窦区外科手术进展怎么样？

　　继20世纪60年代帕金森的提出性工作之后，海绵窦区的外科手术在20世纪80年代达到。有10个可作为顺利手术通路的不同的间隙三角，或后被称为蝶鞍外侧腔隙(LSC)，包括Dolenc前内侧三角(前床突三角)、Hakuba内侧三角（动眼三角）、Fukushima上方三角（滑车上三角）、Parkinson外侧三角(滑车下三角）、Mullan三角、远外侧三角、Kawase后内侧三角、Glasscock后外侧三角、下外侧三角，下内侧三角。根据病变类型、LSC受累程度和手术目的，可以通过一个或多个三角入路进行手术切除。后来，与LSC病变的这些不同入路相关的发病率促使人们重新评估这些技术的适应症。随后，由于在治疗这些影响该区域的主要低级别/良性病变时的不利风险-收益比，这些通往LSC的颅入路被放疗边缘化。

　　后来，关于它们的临床应用，包括疗效、顺利性和适应症，人们所知的就更少了。福教授团队认为，在定性解剖研究的基础上，经蝶腔内镜手术领域正在扩大。随着放射外科技术的发展，颅神经损伤风险的降低与治疗效果的提高相结合，手术治疗涉及LSC病变的兴趣随着时间的推移而减弱。在重新思考治疗范式时，Klinger等人提出良性颅脑病变的自然病史通常不需要患者接受经颅入路。对于侵袭性垂体大腺瘤侵入LSC且放射手术治疗难治的病例(类似于我们的示例病例)，根据临床经验和放射治疗失败的情况，福教授团队更倾向于通过内侧通道的内镜入路而不是标准的经颅入路进入LSC。在一些特定的病例中，这个入路可能被证明是优选的初始治疗而不是放射治疗，特别是治疗后放射诱导垂体功能减退的可能性。

　　INC国际教授突破“无人之地”手术海绵窦肿瘤

　　在海绵窦脑膜瘤治疗发展的艰辛道路上，曾一度或当今仍被许多人视为“无人之地”的海绵窦区，也是神经外科手术“皇冠上的明珠”闪耀着颅底外科历史上那些星光熠熠的名字如Parkinson、Dolenc、Kawase、Fukushima、Ramsay教授等这些有远见的神经外科先驱者们为更好地了解海绵窦的解剖结构和改进海绵窦的颅底手术方法铺平了道路，使“手术禁区”海绵窦变得不那么可怕。

　　其中一半的手术入路间隙均是来自INC旗下国际神经外科顾问团（WANG）的专家成员Dolenc教授、Kawase教授及Fukushima教授等，他们为海绵窦区的手术解剖及入路发展起着不可替代的重要作用，早年Dolenc教授提出的Dolenc入路为手术切除海绵窦肿瘤起到了较为重要的手术方式，巴特朗菲教授推崇并在近30年的生涯利用Dolenc手术入路成功治疗了许多海绵窦肿瘤患者。福洛里希教授对于将神经内镜运用到海绵窦手术中也作出了较大贡献！