大脑半球胶质瘤的特点和切除方法

　　什么是大脑半球胶质瘤？大脑半球胶质瘤一般相对少见，广泛累及一侧或两侧大脑半球，晚期可累及脑干。肿瘤占据单个脑叶者占半数，以额叶较常见，颞顶叶次之，枕叶少见，侵及2个脑叶者以额顶较多见。临床表现常见症状有颅内高压(约75%)、癫痫(约25%)及不同部位的神经损害症状，如偏瘫、失语、神经内分泌异常、视神经萎缩及小脑症状等。

　　大脑半球胶质瘤的特点

　　1、肿瘤在在脑内浸润性生长，甚至可通过胼胝体扩延到对侧，肉眼多很难找出其边界。

　　2、除毛细胞星形细胞瘤和一级室管膜瘤可认为是良性外，多数胶质细胞瘤病理性质为恶性，但极少向颅外转移。某些恶性程度高，靠近脑脊液循环通路者，肿瘤细胞可随脑脊液向脑及脊髓表面播散。

　　3、肿瘤生长形成占位，加之肿瘤周围脑组织多有水肿，且恶性程度越高，水肿往往越明显，致使颅内压增高显著。如阻塞脑脊液循环通路或压迫回流静脉及静脉窦，颅内压增高更显著。如肿瘤内有出血或囊性变，可使肿瘤体积迅速增大，颅内压急剧增高。

　　不同位置的大脑半球胶质瘤处理方式如下：

　　1、额叶胶质瘤(非功能区)：开颅时要考虑到外侧裂的暴露。切除肿瘤前先行解剖关系辨识,确认外侧裂、眶回、额下回后部等结构。额叶胶质瘤有明显颅内压增高和(或)伴随显著占位征象者,可行额叶切除手术，切除范围可以扩大到中央前回以前1cm、扣带回以上、外侧裂以内的全部脑回,仅保留直回和嗅三角,优势半球则需同时保留额下回后部。术中注意保护胼周动脉、嗅神经及视神经视交叉等结构。可用术中B超观察肿瘤边界及脑室的位置。切除过程中尽量避免侧脑室额角开放,一旦发生脑室破损,可适当扩大开放范围,以免因活瓣作用形成张力性憩室或脑穿通畸形,并在术中酌情放置引流管,术后2~3天拔除。

　　2、颞叶胶质瘤：颞叶胶质瘤容易引发颞叶沟回疝,危及生命,所以手术应相对积极,术中注意充分减压。切除脑叶的范围包括Iabe静脉以前的颞叶,优势半球可适当缩小切除范围。可先解剖外侧裂,电灼并切断来自大脑中动脉供应肿瘤及颞前叶的血管,可明显减少术中出血,方便全切肿瘤。以癫痫起病的病人,术中可利用脑电监测辨识癫痫灶,一并处理。可用术中B超观察肿瘤边界及脑室的位置。如侧脑室颞角开放,可放置引流管,术后2~3天拔除。如术中发现内减压不充分,可辅助行颞肌下减压,并酌情去除骨瓣。

　　3、功能区胶质瘤：功能区胶质瘤包括中央前回、中央后回、额下回后部Broca区及旁中央小叶等的胶质瘤。尽管此类肿瘤手术创伤导致肢体瘫痪,或使已经偏瘫的肢体瘫痪加重的可能性较大,如果手术设计合理且操作精细,则可能不但不增加功能损害,甚至可能因减压带来功能恢复的契机。术前行iMRI及DTI检查,明确功能区的受压或受侵袭情况及与肿瘤的相对位置。体积较大、特别是由额叶或顶叶向中央区侵犯的肿瘤,术中先利用B超、导航及电生理检测等手段辨明中央沟的位置,自远离功能区的位置起,采取碎块切除的方式逐步削减肿瘤体积,勿因追求暴露过分牵拉导致感觉运动皮质及其投射纤维损伤,影响减压效果。局限于感觉运动皮质的小肿瘤,于距离较近处切开脑回或脑沟的皮质,有明确边界者用显微剥离子沿肿瘤表面分离,边界不清者分块切除肿瘤。由额叶侵犯中央区的大肿瘤,可首先切除部分额叶取得充分暴露,更有利于彻底剔除肿瘤组织。累及优势半球额下回后部(Broca区)的肿瘤,较好术前行MRI检查及语言功能测试,术中行麻醉唤醒,首先通过电刺激找到语言区,然后在动态监测语言功能的情况下切除肿瘤,以尽可能避免损害语言功能。

　　4、颞顶枕(三角区)胶质瘤：此区存在视皮质和视放射,脑叶切除会导致象限性或同向性视野缺损,所以应尽量选择经脑沟人路切除肿瘤而尽量避免脑叶切除,除非肿瘤巨大、已经造成完全性同向偏盲。左侧(优势半球)三角区胶质瘤手术入路,则应回避颞上回和顶下回,以免导致感觉性失语。