星形细胞瘤治疗方法：星形细胞瘤为何要顺利全切除？

　　星形细胞瘤治疗方法，神经胶质瘤是由神经胶质细胞产生的肿瘤，是中枢神经系统较常见的原发性恶性肿瘤，约占该区域肿瘤的30%。星形细胞瘤是较具侵袭性的胶质瘤之一，预后差。星形细胞瘤可以在中枢神经系统的不同部位发现，是一种常见的神经上皮肿瘤，可以发生在全部年龄的个体中。平均存活时间为17周至3年。肿瘤发展缓慢而渐进，癫痫往往是一症状。大约50%的患者经历癫痫发作，大多数患者经历头痛、精神运动性肌肉无力、呕吐和明显的意识障碍。

 

　　根据2016年国际卫生组织(WHO)的分类，星形细胞瘤根据其组织学和形态学特征可分为四个等级(I–IV):低级星形细胞瘤分为ⅰ级和ⅱ级，高级星形细胞瘤分为ⅲ级和ⅳ级。高级别星形细胞瘤预后较差，平均生存期仅为0.6-0.7年。

 

　　脑星形细胞瘤的生长模式由侵袭性或局部侵袭性生长组成，随着侵袭性的增加，肿瘤分级增加，生存率降低。目前常规治疗以手术切除为主，辅以放化疗。星形细胞瘤有多种手术方法，包括切除活检、次全切除、全切除、部分切除和全切除(GTR)。虽然近年来常规治疗的疗效有所进展，但星形细胞瘤患者的预后仍然较差，主要与手术切除后的不完全切除、复发和放化疗抵抗有关。因此，寻找星形细胞瘤的较佳治疗方法重要。

 

　　相关研究

 

　　2004年1月至2015年12月间诊断为星形细胞瘤的患者是通过监测、流行病学和较终结果数据库确定的。采用Kaplan-Meier曲线和Cox回归分析手术方式对总生存期(overall survival,OS)和癌特异性生存期(cancer-specific survival,CSS)的影响。42224例符合条件的星形细胞瘤患者中，11427例(27.1%)未行手术，7661例(18.1%)行切除活检(ex-biopsy,EB)，5520例(13.1%)行次全切除(subtotal resection,STR)，6037例(14.3%)行大体切除(gross total resection,GR)，5314例(12.6%)行部分切除(partial resection,PR)，6265例(14.8%)行大体全切除(gross total resection,GTR)。GR组患者生存时间较长(17.00个月)。然而，随着时间的推移，接受STR或GR的患者比例增加，而未接受手术、PR或GTR的患者比例下降。此外，手术方式是星形细胞瘤患者OS和CSS的独自预后因素。多因素Cox回归分析显示，GTR与更有利的OS相关[危险比(HR)，0.80;95%可信区间(CI):0.77-0.83;P<0.001]和CSS(HR,0.80;95%置信区间,0.77--0.83;P<0.001)。基于总结阶段和分级的亚组分析也有相似的结果。在本研究中，我们发现GTR是好转星形细胞瘤患者OS和CSS时间的合适手术方法之一。然而，在美国星形细胞瘤患者中，接受GTR治疗的患者比例下降。有必要进一步倡导GTR的功效。

 

　　讨论

 

　　本研究使用了一个基于人群的大型数据库，定量比较了四种不同手术方法对星形细胞瘤患者生存率的影响。分析了手术方式对星形细胞瘤患者OS和CSS发生率的影响，发现手术方式是星形细胞瘤患者的独自预后因素。与非手术组、EB组和PR组相比，GR组和GTR组的患者具有更高的OS和CSS时间MST，并且在基于总结阶段和等级的亚组分析中获得了相似的结果。然而，尽管GR和GTR的OS和CSS时间更长，但据观察，2004年至2015年间，接受GTR治疗的患者比例有所下降。

 

　　手术切除在ⅰ、ⅱ和ⅲ级星形细胞瘤患者的治疗中起着关键作用。对于I级星形细胞瘤患者，手术切除通常是合适的，这些患者很少接受放疗和化疗。约翰逊以及其他人回顾性分析了865例年龄在20岁及以上的成人毛细胞型星形细胞瘤患者，并报道与STR或活检相比，GTR是生存的重要评估因子。多项研究表明，切除范围可影响ⅱ、ⅲ级星形细胞瘤患者的OS。富拉迪以及其他人发现，对于多形性黄色星形细胞瘤患者，GTR无需辅助治疗延长了疾病控制。此外，对于胶质母细胞瘤(GBM)患者，有证据支持GTR在生存方面的益处。一项基于1229名GBM患者的大型单中心研究显示，与不完全切除相比，GTR延长了MST。

 

　　在本研究中，对全部星形细胞瘤患者进行了统计分析，证明GTR和GR有利于星形细胞瘤患者的生存，并可降低死亡风险。随后，进行了基于总结阶段和世卫组织等级的分层分析，结果显示GTR有利于操作系统和CSS。对于局部、区域和远处星形细胞瘤患者，GR与较长的OS和CSS时间MST相关，而GTR与相似的生存期和获益相关。在按照WHO阶段进行的分层分析中，与其他分析相比，GTR的益处更为突出，GTR可能导致II级和III级患者较长的OS和CSS时间MST。

 

　　较大化切除的益处是神经外科肿瘤学的重要原则，并且应该尽努力在初始手术期间实现GTR。本研究观察到，2004年至2015年，接受可疑交易报告的患者比例有所增加。这可能是因为研究表明，接受丘脑和脑干胶质瘤STR的患者预后相对较好。密娜汉以及其他人研究了136名脊髓星形细胞瘤患者，发现11名GTR患者的中位生存期较短，这可能是GTR患者比例下降的原因。

 

　　在目前对星形细胞瘤患者的研究中，接受PR治疗的患者的死亡率高于接受EB、STR、GR或GTR治疗的患者。在对总结阶段进行进一步的分层分析后，观察到这种影响随着阶段的增加而逐渐减弱。对于远处小结期的患者，PR比GTR更有益。进一步分析了这一现象，表明这可能与PR产生的残余肿瘤体积比EB小有关，后者可减缓肿瘤生长速度。此外，与PR相比，GTR对患者的创伤更大。外科医生应谨慎考虑全手术切除，因为它严格取决于肿瘤的解剖位置，以及是否存在患者共病。因此，对于不同的星形细胞瘤患者，不同的个体化治疗是必要的。

 

　　目前的研究存在局限性。首先，环经核算制度数据库是一个有其自身回顾性研究局限性的回顾性数据集。其次，患者的身体状况尚不清楚，有多种合并症的患者可能会寻求更保守的治疗。三，与STR相比，接受GTR治疗的患者可能存在选择偏差。这可能是因为外科医生会考虑星形细胞瘤患者GTR手术的术后并发症。此外，对于化疗和放疗，本研究没有区分是使用辅助治疗还是新辅助治疗，也没有关于具体放疗技术的信息，包括剂量、分割和射束能量，或使用的化疗方案。

 

　　在目前的研究中，GTR的生存获益高于不成功或未尝试的GTR，因此需要鼓励更多患者接受GTR治疗，以好转操作系统和CSS时间。