前颅底脑膜瘤手术关键点及微创入路介绍

　　前颅底脑膜瘤在神经外科手术实践中是一个挑战，因为除了需要在长时间的频繁手术中进行充分的训练以获得更好的手术结果外，还需要艰难的解剖定位。尽管现在颅底手术有了进步，解剖学也有了更好的理解;脑膜瘤与视神经通路、颈内动脉及其分支、海绵窦、眼眶、脑垂体、下丘脑等重要神经血管关系密切，手术仍存在潜在风险。此外;肿瘤本身有其自身的挑战，包括肿瘤大小、一致性和血管分布。

　　如果这些肿瘤在术前接受或未接受放疗后复发，手术的潜在风险就会增加。正确的术前评估病人的临床、实验室和影像学研究对正确的手术计划起着重要的作用，这对更好的手术结果至关重要。与前颅底脑膜瘤相关的外科疾病在文献中被广泛讨论。然而;下丘脑损伤很少有直接或通过控制该区域的血管供应而引起的并发症。

　　前颅底脑膜瘤手术关键点:

　　•无论肿瘤大小，颅底前路脑膜瘤手术都具有挑战性

　　•良好的解剖定位，充分的训练和渐进的学习曲线是至关重要的

　　•仔细研究所有的术前影像对于获得所有关于肿瘤特征及其扩展的有用信息是很重要的

　　•如果可行，手术的目标应该是安全的全肿瘤切除

　　•我们可以解决肿瘤中许多因素的重要性，尤其是增大下丘脑损伤的大小、形态、复发。手术因素包括保留蛛网膜原、穿孔、细致解剖以减少并发症

　　•充分的重建是手术的重要步骤，对结果有显著影响。

　　切除前颅窝脑膜瘤传统的手术方法包括经翼点入路、单侧额下入路、双侧额下入路，随着医疗器械的不断改进，经鼻内镜入路也可以成功的切除前颅窝脑膜瘤。但是，恰当的选择手术入路需依据患者的影像学特征，及肿瘤周围重要毗邻结构决定。下文主要介绍了经眶上锁孔入路和经鼻内镜入路切除前颅窝脑膜瘤的优势及存在的相关问题。

　　眶上锁孔入路

　　眶上锁孔入路可以用于前颅窝底多种疾病的治疗，术中联合使用内镜，可以改善术区照明，避免死角区肿瘤组织的残余；这种入路的本质上是显微镜和内镜的经典结合。

　　1.眶上锁孔入路的优点：

　　在直视下分离肿瘤与重要的神经血管；只需3×2 cm大小的骨窗，即可满足手术需要；对肿瘤位于视神经上侧和外侧，经鼻内镜入路切除困难的肿瘤，具有独特的优势；与经翼点入路和额下入路相比，脑组织的牵拉较小，无需解剖侧裂；相比经鼻内镜入路而言，术后发生脑脊液漏的风险大大降低。

　　2.眶上锁孔入路不足之处：

　　狭小的手术空间，可能会限制操作；损伤面神经的额颞支；误入额窦；对起源于鞍区及同侧视神经下方的脑膜瘤切除比较困难。

　　3.眶上锁孔入路手术技巧

　　手术体位的摆放主要依据患者肿瘤部位而定。一般头后仰20度，使额叶与前颅窝底自然分离；单侧病变为主的患者，头向对侧偏15～30度，如病变靠近中线或突向对侧，需增加偏斜角度；必要时应用立体定向导航，可以避免进入额窦，指导选择合适的入路途经。

　　绝大多数的患者，在显微镜下即可完成肿瘤的全切，使用神经内镜仅用于确认肿瘤是否完全切除；对显微镜下暴露困难的肿瘤，可以使用30度硬质内镜辅助下切除，但是需要注意避免内镜碰触重要的神经血管及热损伤的发生。

　　经鼻内镜入路

　　经鼻内镜入路，主要用于切除沿中线生长的前颅窝脑膜瘤，如鸡冠、鞍区及斜坡，由于两侧眶壁及视神经颈内动脉结构的存在，限制了向外侧的操作。

　　1.经鼻内镜入路优点：

　　提前暴露脑膜瘤的基底，切断肿瘤的血管，极大的方便了后期肿瘤的切除；早期切除肿瘤，间接性的达到视神经减压的效果；肿瘤的切除在一个蛛网膜完整的界面内完成，损伤视交叉下穿支血管及视交叉本身的风险降低；由于该手术入路本身需切除本分颅骨及硬脑膜，无形之中可以达到较高的肿瘤切除程度；术中无需牵拉脑组织，对一般条件较差的老年患者，可以优先考虑。

　　2.经鼻内镜入路不足之处

　　但是，经鼻内镜入路切除前颅窝脑膜瘤，规模较大的问题为术后脑脊液漏的发生。研究发现，向前切除的骨质越多，术后发生脑脊液漏的可能越大；其他的不足之处还包括，术中视野缺乏立体感，常规的显微器械使用受限。

　　3.经鼻内镜入路适应症

　　所以，经鼻内镜入路不推荐于直径大于3 cm的脑膜瘤，尤其是肿瘤向上超越视神经，前床突外侧；另外，肿瘤形态不规则，包裹颈内动脉、前交通动脉，或侵入海绵窦，经鼻内镜入路切除存在困难；

　　术前影像学提示存在脑水肿的患者，术后脑脊液漏的风险更高，这可能与肿瘤已经破坏了蛛网膜界面有关。

　　前颅底脑膜瘤手术：眶上锁孔入路联合经鼻内镜入路更具潜力

　　前颅窝底脑膜瘤的手术对神经外科医师来说具有相当的挑战性，手术的目的应该在尽可能降低并发症的前提下，极大程度的切除肿瘤，对重要的神经血管进行减压；任何手术入路的选择，都应该以此为出发点。

　　脑膜瘤的起源部位和大小是影响手术入路选择的重要因素；如果肿瘤位于靠近中线，且体积较小，可以考虑选择经鼻内镜入路。经鼻内镜入路切除前颅窝脑膜瘤，相比传统的手术入路，规模较大的优势在于术后可以明显的改善视力；但是，同样规模较大的风险在于，术后脑脊液漏的发生较高。传统手术入路在肿瘤切除程度上优于经鼻内镜入路，但是术后发生视力损伤的并发症较多；眶上锁孔入路相比传统手术入路，在肿瘤切除率上具有相同的效果，但是视力损伤的发生更低。

　　目前，一些临床中心已经开始眶上锁孔入路联合经鼻内镜入路治疗前颅窝底肿瘤，这种模式也许在未来更具有潜力。INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员、法国巴黎狄德罗大学Lariboisiere医院神经外科教授兼主席Sebastien Froelich教授尤其擅长革新神经内镜的手术方式，在治疗复杂脑肿瘤采取神经内镜下颅内高难度位置的微创手术上，发明了独特的“筷子手法”，不止提高了肿瘤的切除率，更使肿瘤患者有着更好的预后效果。据悉，Sebastien Froelich教授选择单独或联合使用先进的设备和方法(显微镜、内窥镜、微多普勒、超声真空抽吸器)，并且与耳鼻喉科医生、眼科医生、颌面部外科医生、放射治疗师、质子治疗师和神经肿瘤等领域的专家、医师多方合作，使“筷子手法”更有利于复杂脑膜瘤的手术与管理，此项技术手法在法国乃至整个欧洲都有着重要的影响力，教授本人更是凭借筷子手法而受邀成为全球50多家医学院的课程主任和讲师。